4. Intervensi Keperawatan
NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 28x/menit
- Lab: BTA (+) Dalam waktu 2 hari setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kebersihan jalan napas kembali efektif dengan kriteria:
Ds:
Melaporkan tidak lagi mengeluh sesak napas, dan batuk berdahak.
Do:
- Klien dapat melakukan batuk efektif
- Tidak ada suara nafas tambahan (Rochi)
- Respirasi dalam batas normal 18-24x/menit.
1. Mandiri
Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas).
2. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Berikan posisi fowler /semofowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif
4. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/ hari kecuali tidak diindikasikan.
5. Teruskan pemberian obat broncodilator (Nebulizer) 1. Penurunan bunyi napas menunjukkkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan peningkatan kerja pernapasan.
2. Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat). Sputum berdarah bila ada kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkhial dan memerlukan intervensi lebih lanjut.
3. Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan
4. Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan napas
5. Bronkhodilator meningkatkan diameter lumen percabangan trakea bronkhial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler efektif paru, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan atas
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan bawah)
- Hasil rontgen: infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
- TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari diharapkan gangguan pertukaran gas berkurang atau tidak terjadi dengan kriteria:
Ds:
- Melaporkan tak adanya/ penurunan sesak napas
Do:
- Klien menunjukan tidak adanya distress pernapasan
- Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri dalam rentang normal
RR dalam batas normal, yaitu 16 – 24x/ menit 1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi nafas, peningkatan upaya pernapasan, ekspansi thoraks, dan kelemahan.
2. Observasi TTV
3. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan warna kulit – termasukmembran mukosa dan kuku.
4. Ajarkan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi khususnya untuk klien dengan fibrosis dan kerusakan parenkim paru.
5. Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas dan bantu kebutuhan perawatan diri sehari-hari sesuai keadaan klien.
6. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan
7. Batasi keluarga dan pengunjung dalam ruang 1. TB Paru mengakibatkan efek luas pada paru, bermula dari bagian kecil bronkhopenia sampai inflamasi difus yang luas, nekrosis, efusi pleura, dan fibrosis yang luas. Efeknya terhadap pernapasan bervariasi dari gejala ringan, dispnea berat, dan distres pernapasan.
2. Peningkatan RR dan takikardi, merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru
3. Akumulasi secret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh.
4. Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps/ penyempitan jalan napas sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan mengurangi napas pendek
5. Menurunkan konsumsi oksigen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejala
6. Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi.
7. Mengurangi pembagian O2 dalam ruangan, sehingga klien maksimal mendapatkan O2
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari diharapkan klien mampu mandiri dalam beraktifitas, dengan kriteria:
Ds:
- Klien tidak mengeluh sesak napas lagi
- Klien mengatakan dalam beraktivitas tidak dibantu lagi
Do:
- Klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain
- Klien mengatakan tidak merasa lemah dan saki kepala lagi.
1. Monitor frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah beraktivitas
2. Kaji respon pasien terhadap aktivitas
3. Diskusikan pada pasien mengenai aktivitas yang menimbulkan kelelahan
4. Anjurkan klien melakukan aktivitas secara bertahap
5. Anjurkan keluarga membantu klien dalam melaksanakan aktivitas sesuai dengan kebutuhan 1. Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan
2. Mengetahui dampak aktivitas terhadap klien
3. Memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas pasien
4. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah terjadinya sesak napas dan cidera/trauma
5. Membantu menurunkan kebutuhan oksigen yang meningkat akibat peningkatan aktivitas
4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya pada perawat mengenai penyakit, bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa yang dilakukan petugas untuk kesembuhannya. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari diharapkan klien dapat mengetahui dan memahami tentang kondisi kesehatannya, dengan kriteria:
Ds:
- Menyatakan pemahaman seluk beluk diagnosa, program pengobatan.
Do:
- Berpartisipasi dalam proses belajar.
- Klien mampu menjawab pertanyaan yang di ajukan perawat 1. Nilai kemampuan kesiapan untuk belajar dari klien dan keluarga (tingkat kecemasan, kelelahan umum, pengetahuan klien sebelumnya, suasana yang tepat).
2. Berikan informasi sehubungan dengan proses penyakit
3. Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan saat perawatan pasien
4. Libatkan keluarga dalam aktivitas perawatan diri
5. Minta keluarga untuk menjelaskan ulang penjelasan perawat dan mendemonstrasikan kemampuan dalam perawatan sederhana klien tentang pasien pada saat perawatan diri dilakukan 1. Keberhasilan proses pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik, emosional, dan
lingkungan yang kondusif
2. Informasi yang jelas menciptakan harapan, semangat untuk sembuh
3. Membantu dalam menciptakan harapan yang realistis, dan meningkatkan pemahaman pada saat ini dan kebutuhannya
4. Keterlibatan secara langsung dapat memberikan keterampilan secara real dalam perawatan
5. Kemampuan menjelaskan dan mendemonstrasikan menunjukan sejauh mana tingkat pemahaman keluarga terhadap materi yang disampaikan
5. Implementasi Keperawatan
No. Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi
1 Senin,
11 Juli 2011 Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 28x/menit
- Lab: BTA (+) 09.00
09.10
09.10
09.15
09.18 1. Mengkaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas).
2. Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, mencatat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Memberikan posisi semofowler dan membantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif
4. Menganjurkan klien minum air hangat
5. Meneruskan pemberian obat Nebulizer : Combivent 2,5 mg dalam 15 menit pemberian 13.30 Ds: klien mengatakan masih sesak napas, batuk berdahak
Do:
- Klien masih terlihat sesak, batuk berdahak
- Dahak ± 2cc keluar.
- Sputum kental berwarna kekuningan
- Auskultasi terdengar suara napas ronchi
- Ada otot bantu napas
- RR: 28x/menit
A: Masalah ketidak efektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
2
Senin,
11 Juli 2011 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan atas
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada paru kanan atas
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tiduk, sedikit beraktivitas
- TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt 09.20
09.30
09.40
09.43
09.47
10.00 1. Melakukan penilaian kesulitan bernapas secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
2. Mengukur tekanan darah, suhu tubuh klien dan menghitung nadi dan pernapasan klien.
3. Mencatat apabila terdapat tanda-tanda penurunan kesadaran dan sianosis pada kulit, bibir, dan kuku klien.
4. Mendemonstrasikan pernapasan bibir selama ekspirasi pada klien.
5. Menjelaskan pentingnya banyak istirahat untuk mengurangi konsumsi oksigen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejal sesak napas pada klien.
6. Memberian oksigen sesuai kebutuhan 2 ltr/menit 13.30 Ds: Klien mengatakan masih merasa sesak napas, sakit kepala, mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi napas cepat dan dangkal
- Menggunakan otot bantu napas
- TD: 100/80 mmHG
- RR: 28x/menit
- N: 80x/menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,5,6
3 Senin,
11 Juli 2011 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan melakukan sedikit aktivitas 10.15
10.15
10.20
10.25
10.35
1. Mengukur frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah klien beraktivitas
2. Mencatat respon klien terhadap aktivitas yang dilakukannya.
3. Menjelaskan pada klien aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan
4. Menjelaskan pentingnya melakukan aktivitas secara bertahap untuk mencegah terjadinya sesak napas dan cidera/trauma
5. Menjelaskan pentingnya keluarga membantu klien dalam melaksanakan aktivitas sesuai dengan kebutuhan klien untuk mencegah terjadinya sesak napas dan cidera/trauma.
13.45 Ds: Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/menit
- N: 84x/menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit beraktivitas
A: Masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3
4 Senin,
11 Juli 2011 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya ank lien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien menanyakan mengenai tindakan yang akan dilakukan pada perawat untuk kesembuhannya. 11.00
11.05
11.15
11.20
11.25
1. Menanyakan pada klien dan keluarga mengenai pemahaman penyakit yang sedang di alami klien.
2. Menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai penyakit, tindakan yang akan dilakukan kepada klien dengan bahasa yang mudah dipahami klien dan keluarga.
3. Menjelaskan hal yang perlu diperhatikan saat melakuakan perawatan klien, seperti kurangi kontak dengan keluarga yang mengalami penyakit yang sama
4. Menjelaskan pentingnya keterlibatan keluarga dalam aktivitas perawatan diri klien, untuk memberikan keterampilan secara real dalam perawatan.
5. Menanyakan kembali penjelasan yang telah di jelaskan untuk mengetahui seberapa pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit, prognosis dan tindakan yang akan dilakukan padanya. 14.00 Ds: Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien bertanya kesehatannya sekarang
- Klien menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan untuk kesembuhannya
A: Masalah kurang pengetahuan belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3
6. Catatan Perkembangan
No. Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Jam Catatan perkembangan Paraf
1.
2.
3.
4
Selasa,
12 Juli 2011
Selasa,
12 Juli 2011
Selasa,
12 Juli 2011
Selasa,
12 Juli 2011
Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 29x/menit
- Lab: BTA (+)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan atas
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 86x/menit
RR : 29x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 29x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
10.00
10.10
10.13
10.15
10.18
10.20
13.30
10.40
10.43
10.45
10.47
10.50
10.55
10.58
11.00
13.45
11.05
11.05
11.08
11.10
13.50
10.00
S : Klien mengatakan masih sesak napas, dan batuk berdahaknya sudah agak kurang.
O:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak sedikit
- Sputum encer berwarna kekuningan.
- Auskultasi: suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 29x/menit
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5 dilanjutkan
I :
1. Mengkaji bunyi napas, kecepatan, irama, penggunaan otot bantu nafas
2. Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Memberikan posisi semofowler, membantu berlatih napas dalam, dan batuk efektif
4. Menganjurkan klien minum air hangat
5. Meneruskan pemberian obat Nebulizer : Combivent 2,5 mg + NaCL 10 cc dalam 15 menit pemberian
E:
S: Klien mengatakan masih sesak napas, dan batuk berdahaknya sudah agak kurang.
O:
- Klien nampak masih sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak sedikit
- Sputum sudah agak encer
- Auskultasi, suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 29x/menit
A: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
S : Klien mengatakan masih merasa sesak napas, kadang batuk berdahak dan mudah merasa lelah
O :
- Frekuensi pernapasan cepat dangkal
- RR: 29x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
A: Masalah Gangguan pertukaran gas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6,7
I :
1. Melakukan penilaian kesulitan bernapas secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2. Mengukur TTV: TD:110/80mmHg, N:86x/m, RR:29x/m
3. Mencatat apabila terdapat tanda-tanda penurunan kesadaran dan sianosis pada kulit, bibir, dan kuku klien.
4. Mendemonstrasikan pernapasan bibir selama ekspirasi pada klien.
5. Menjelaskan pentingnya banyak istirahat untuk mengurangi konsumsi oksigen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejal sesak napas pada klien.
6. Memberian oksigen sesuai kebutuhan 2 ltr/menit.
7. Membatasi keluarga, pengunjung diruangan klien
E :
S : Klien mengatakan masih merasa sesak napas, kadang batuk berdahak dan masih merasa lelah
O :
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- RR: 29x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan atas
- Klien berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 6, 7
S : Klien mengatakan sudah tidak merasakan sakit kepala, namun masih sesak napasnya dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas berat klien masih dibantu anaknya.
O:
- RR: 29x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien berbaring di tempat tidur, dan melakukan sedikit aktivitas
A: Masalah intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
I :
1. Mengukur frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah klien beraktivitas
2. Mencatat respon klien terhadap aktivitas yang dilakukannya.
3. Menjelaskan pada klien mengenai aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan
E :
S : Klien mengatakan masih merasa sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
O :
- RR: 29x/menit
- N: 86x/menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan melakukan sedikit aktivitas
A : Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, dan 2
S : Klien mengatakan sudah memahami mengenai penyakit yang dideritanya dan tindakan yang dilakukan padanya adalah untuk kesembuhannya.
O :
- Klien dapat menjelaskan mengenai penyakitnya, pemberat penyakitnya dan hal-hal yang harus dilakukan untuk kesembuhannya.
A : Masalah Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis
P : Hentikan intervensi
No. Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Jam Catatan perkembangan Paraf
1
2
3 Rabu
13 Juli 2011
Rabu
13 Juli 2011
Rabu
13 Juli 2011
Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan sedikit dahak
- Sputum sudah agak encer.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 27x/menit
- Lab: BTA (+)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit melakukan aktivitas
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 27x/menit
- Menggunakan O2 2ltr/mnt
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas, merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 27x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
10.00
10.10
10.13
10.15
10.20
10.22
13.30
10.40
10.43
10.45
10.47
10.50
10.55
10.58
11.00
13.45
11.15
11.20
11.25
11.30
14.00
S : Klien mengatakan sesak napas berkurang, dan batuk berdahaknya sudah agak kurang.
O:
- Klien tidak terlihat sesak napas lagi
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak sedikit
- Sputum sedikit, konsistensi encer.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Tidak ada lagi menggunakan otot bantu napas
- RR: 27x/menit
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 5 dilanjutkan
I :
1. Mengkaji bunyi napas, kecepatan, irama, penggunaan otot bantu nafas
2. Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, mencatat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Memberikan posisi semofowler tinggi dan membantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif
4. Menganjurkan klien meminum air hangat
5. Meneruskan pemberian Nebulizer: Combivent 2,5 mg + 10cc NacL dalam 15 menit pemberian
E:
S: Klien mengatakan sesak napasnya berkurang, dan batuk berdahak sudah agak kurang.
O:
- Klien tidak nampak sesak napas lagi
- Klien terlihat kadang batuk, dan dahaknya kurang
- Auskultasi terdengar suara napas ronchi paru kanan
- Tidak lagi menggunakan otot bantu napas
- RR: 27x/menit
A: Masalah ketidakefektipan jalan napas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
S : Klien mengatakan sesak napasnya berkurang, kadang batuk berdahak, lelahnya berkurang
O :
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- RR: 27x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan atas
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
A : Masalah gangguan pertukaran gas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
I :
1. Melakukan penilaian kesulitan bernapas secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2. Mengukur TTV: TD:110/80mmHg, N:84x/m, RR:27x/m
3. Mencatat apabila terdapat tanda-tanda penurunan kesadaran dan sianosis pada kulit, bibir, dan kuku klien.
4. Mendemonstrasikan pernapasan bibir selama ekspirasi pada klien.
5. Menjelaskan pentingnya banyak istirahat untuk mengurangi konsumsi oksogen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejal sesak napas pada klien.
6. Memberian oksigen sesuai kebutuhan 2 ltr/menit.
7. Membatasi keluarga, pengunjung diruangan klien
E :
S : Klien mengatakan sesak napasnya berkurang, dan sudah agak segar
O:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- RR: 27x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan atas
- Klien tampak duduk di tempat tidur,
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
S : Klien mengatakan badanya sudah agak segar, dan dalam beraktivitas klien mulai berusaha sendiri namun masih sedikit bantuan anaknya.
O :
- RR: 27x/ menit
- Dalam beraktivitas klien sudah agak mandiri, tetapi aktivitas berat masih dibantu oleh anaknya
- Klien tampak duduk di tempat tidur dan melakukan aktivitas.
A : Masalah intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
I :
1. Mengukur frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah klien beraktivitas
2. Mencatat respon klien terhadap aktivitas yang dilakukannya.
3. Menjelaskan pada klien mengenai aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan
E :
S : Klien mengatakan sudah mulai bisa melakukan aktivitas ringan secara mandiri, namun untuk aktivitas bulum mampu
O :
- RR: 27x/menit
- N: 84x/menit
- Klien tampak duduk di tempat tidur dan mulai beraktivitas seperti berjalan-jalan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, dan 2
Keterangan: Klien Tn. A masih dirawat.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar