YANG DIPERHATIKAN DALAM MELAKUKAN PERAWATAN WSD

1.      Mengganti balutan luka (dressing) dengan teknik aseptik dan alat yang steril

2.      Mempertahankan ujung selang dalam botol WSD agar selalu terendam didalam air sepanjang 2 cm

3.      Membuang cairan (cairan pleura, darah/hemoragis, pus) yang tertampung dalam botol, catat jumlah dan akumulasinya setiap hari

4.      Selalu memperhatikan ada tidaknya undulasi pada selang

5.      Mengobservasi apakah ada krepitasi/emfisema sub kutis pada kulit sekitar selang WSD

6.      Mempertahankan gravitasi dengan menempatkan botol WSD harus lebih rendah dari pasien

7.      Bila menggunakan suction continous, pastikan alat bekerja dengan baik dan atur pemberian tekanan negatif sesuai kondisi pasien (rentang 0 – 45 mmHg)

8.      Bila ingin melepas sambungan selang, (klem selang diatas sambungan --> lepaskan sambungan ), dan bila ingin menghubungkan selang kembali, ( hubungkan selang --> lepas/buka klem )

9.      Melakukan evaluasi ekspansi paru dengan anamnesa, IPPA dan cek serial foto rongent AP-Lat ( S-O-A-P )

10.  Mengajarkan cara meniup air dalam botol dengan sedotan atau meniup balon dan menganjurkan melakukannya setiap hari (pada pasien pneumothoraks)

RESUME RISTI INFEKSI ( POST WSD pada PNEUMOTORAKS, EFUSI PLEURA, EMPIEMA )

RESUME POST WSD  (  PNEUMOTORAKS, EFUSI PLEURA, EMPIEMA )

Data Fokus

Anamnesa :

Pasien mengatakan terpasang selang didada kanan/kiri

TTV : 

TD, RR 24 x/m, N, T .......kesadaran CM, GCS 456

Inspeksi :

Terpasang selang WSD di IC ... & ... mid axila terhubung dengan botol WSD

Tampak luka sepanjang ±1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD 
Terapi Pengobatan :
 Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Rencana Interensi

Risti infeksi dengan faktor risiko terpasang selang WSD di IC ... & ... mid axila terhubung dengan botol WSD, tampak luka sepanjang ±1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD

Tujuan :

Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan risti infeksi tidak terjadi

Kreteria Hasil :

Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka tempat insersi selang WSD

TTV dbn

Kepatenan sistem drainage terjaga dengan baik

Luka sembuh tanpa komplikasi

Lab : tidak ada peningkatan LED/ESR dan lekosit

Foto thoraks : paru yang kolaps sudah mengembang

Intervensi       :

Kaji status pernapasan

Ukur TTV

Observasi adanya tanda-tanda infeksi

Jaga personal hygiene dan lingkungan

Berikan diet yang adekuat

Lakukan dressing/perawatan WSD

Kolaborasi medis :

Pemberian obat antibiotik

Cek Lab dan foto thoraks

Implementasi :

Mengkaji status pernapasan (keluhan sesak napas dan nyeri saat bernapas)

Mengukur TTV setiap ... jam

Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi (4R1F)

Menjaga personal hygiene dan lingkungan (badan, pakaian, alat tenun dan kamar perawatan)

Memberikan diet yang adekuat (diet TKTP)

Melakukan dressing/perawatan WSD setiap hari

Apa yang harus diperhatikan dalam melakukan perawatan WSD  ???

1. Mengganti balutan luka dengan teknik aseptik dan steril
2. Mempertahankan ujung selang dalam botol WSD agar selalu terendam didalam air sepanjang 2 cm
3. Membuang cairan (cairan pleura, darah/hemoragis, pus) yang tertampung dalam botol, catat jumlah dan akumulasinya setiap hari
4. Selalu memperhatikan ada tidaknya undulasi pada selang
5. Mengobservasi apakah ada krepitasi/emfisema sub kutis pada kulit sekitar selang WSD
6. Mempertahankan gravitasi dengan menempatkan botol WSD harus lebih rendah dari pasien
7. Bila menggunakan suction continous, pastikan alat bekerja dengan baik dan atur pemberian tekanan negatif sesuai kondisi pasien (rentang 0 – 45 mmHg)
8. Bila ingin melepas sambungan selang, (klem selang diatas sambungan à lepaskan sambungan ), dan bila ingin menghubungkan selang kembali, ( hubungkan selang à lepas/buka klem )
9. Melakukan evaluasi ekspansi paru dengan anamnesa, IPPA dan cek serial foto rongent AP-Lat
10. Mengajarkan cara meniup air dalam botol dengan sedotan atau meniup balon dan menganjurkan melakukannya setiap hari

Kolaborasi medis :

Memberikan obat antibiotik Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Cek Lab dan foto thoraks

Evaluasi

S :

Pasien mengatakan masih terpasang selang, tidak ada keluhan sesak napas, badan panas, tidak ada rasa nyeri/nyeri teradaptasi

O :

TTV : TD 120/80 mmHg, RR 20 x/m, N 84 x/m, T 36ºC

Kesadaran CM

Tak tampak sesak napas, terlihat tenang

Masih terpasang selang WSD di IC ... & ... mid axila/ ...  terhubung dengan botol WSD

Tak tampak tanda-tanda infeksi pada luka tempat insersi selang, luka ditutup kasa

Tampak undulasi masih tinggi pada selang

Terlihat gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat pasien bernapas/batuk (pneumothoraks)

Akumulasi cairan (cairan pleura, darah/hemoragis, pus) .... cc (efusi pleura, empiema, hemothoraks)

Nyeri teradaptasi, skala 1 (rentang 0 – 10 )

Tak ada krepitasi/emfisema sub kutis pada kulit sekitar selang WSD

Tekanan negatif pada suction continous ..... mmHg

Bentuk dada (D/S) simetris

Pergerakan dada (D/S) simetris

Taktil fremitus : teraba getaran (D/S)

Perkusi : sonor (D/S)

Auskultasi : terdengar vesikuler (D/S)

Foto thoraks AP-Lat : ujung selang WSD di IC ....& ...., masih ada bagian paru yang kolaps / paru sudah mengembang sempurna

A :

Risti infeksi tidak terjadi

P :

Lanjutkan intervensi NO : 1,2,3,4,5,6,7

RESUME PNEUMOTHORAX …….. > 20%

RESUME PNEUMOTHORAX   …….. > 20%

Data Fokus

Anamnesa :

Pasien mengeluh sesak napas, timbul mendadak, semakin lama semakin sesak, nyeri dada seperti tertusuk saat bernapas

TTV : 

TD, RR 40 x/m, N, T .......kesadaran CM, GCS 456

Inspeksi :

Tampak sesak napas dan nyeri dada saat bernapas

Keringat dingin, tampak gelisah

Bentuk dada (D/S) lebih cembung

Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal

Palpasi :

Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)

Perkusi :

Hipersonor pada sisi paru (D/S)

Auskultasi :

Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)

Foto thorax :

Tampak gambaran warna lebih hitam dengan batas tegas pada sisi paru (D/S), paru tampak kolaps

Rencana Interensi

Pola napas tidak efektif B/D ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya akumulasi udara di dalam rongga pleura, ditandai dengan :

DS :

Pasien mengeluh sesak napas, timbul mendadak, semakin lama semakin sesak, nyeri dada seperti tertusuk saat bernapas

DO :

TTV :

TD, RR 40 x/m, N, T .......kesadaran CM, GCS 456

Inspeksi :

Tampak sesak napas dan nyeri dada saat bernapas

Keringat dingin, tampak gelisah

Bentuk dada (D/S) lebih cembung

Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal

Palpasi : Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)

Perkusi : Hipersonor pada sisi paru (D/S)

Auskultasi : Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)

Foto thorax : Tampak gambaran warna lebih hitam dengan batas tegas pada sisi paru (D/S), paru tampak kolaps

Tujuan :

Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas kembali efektif

Kreteria Hasil :

TTV dalam batas normal

Pasien tidak sesak napas

Bentuk dada (D/S) simetris

Pergerakan dada (D/S) simetris

Taktil fremitus : teraba getaran simetris

Perkusi : sonor simetris

Auskultasi : vesikuler simetris

Foto thorax : Tidak tampak gambaran pneumothorax, paru ekspansi

Intervensi       :

Kaji status pernapasan

Ukur TTV

Observasi tingkat kesadaran

Atur posisi : fowler/semi fowler/fowler yang dirasakan lebih nyaman

Jelaskan penyebab sesak napas

Kolaborasi medis :

Pemberian oksigen

Tindakan pemasangan WSD

Implementasi :

Mengkaji status pernapasan (frekuensi, kedalaman, pola napas, saturasi oksigen,  dLL.....)

Mengukur TTV tiap .....menit/jam

Mengobservasi tingkat kesadaran dan keluhan sesak napas

Mengatur posisi : fowler/semi fowler/ yang dirasakan lebih nyaman

Menjelaskan penyebab sesak napas dengan bahasa yang bisa dimengerti

Kolaborasi medis :

Pemberian oksigen : .....lpm

Tindakan pemasangan WSD ( Menyiapkan alat, pasien, kamar tindakan, lingkungan, membantu pelaksanaan dan observasi post tindakan )

Evaluasi

S :

Pasien mengatakan keluhan sesak napas sudah berkurang, bernapas lebih ringan, tidak nyeri dada saat bernapas

O :

TTV : TD, RR 24 x/m, N, T

Kesadaran CM

Tampak sesak napas sudah berkurang

Tidak berkeringat dingin, terlihat lebih tenang

Bentuk dada (D/S) simetris

Pergerakan dada (D/S) simetris

Taktil fremitus : teraba getaran (D/S)

Perkusi : sonor (D/S)

Auskultasi : vesikuler mulai terdengar (D/S)

Terpasang selang WSD di IC ... & ... mid axila terhubung dengan botol WSD

Tampak luka sepanjang 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD ditutup kasa

Tampak undulasi masih tinggi pada selang

Terlihat gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat pasien bernapas/batuk

A :

Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

Risti infeksi dengan faktor risiko Terpasang selang WSD di IC ... & ... mid axila

Tampak luka sepanjang ±1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD

P :

Lanjutkan intervensi NO ; 1,2,3,4,6

Lakukan dressing/perawatan WSD

Observasi ekspansi/pengembangan paru

Atur posisi : tidak miring kesisi yang terpasang selang WSD

Kolaborasi : cek foto thoraks AP/Lat post WSD