ASUHAN KEPERAWATAN KANKER PARU

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kanker Paru
       Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar manusia, dan menggunakan metodelogi keperawatan, berpedoman pada standar praktik keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan (suprajitno, 2004: 23).
1.    Pengkajian
       Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada. Tahap pengkajian terdiri dari pengumpulan data, validasi data dan identifikasi pola atau masalah (Aziz Alimul Hidayat, 2008: 98).
Sedangkan menurut Nursalam (2008: 29) pengkajian adalah tahap awal  proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian pada klien dengan kanker paru sebagai berikut :
a.    Anamnesis
1)    Identitas Klien
       Perawat menanyakan identitas klien meliputi nama, umur, suku/bangsa, jenis kelamin, status perkawinan, agama, pendidikan, alamat, pekerjaan, nomor register (A. Aziz Alimul Hidayat, 2008: 100).
2)    Keluhan utama
       Pada keluhan utama ini yang ditanyakan adalah keluhan atau gejala apa yang menyebabkan klien berobat atau keluhan saat awal dilakukan pengkajian pertama kali (A. Aziz Alimul Hidayat, 2008: 100).
       Klien dengan karsinoma bronkogenik biasanya bervariasi seperti keluhan batuk, batuk produktif, batuk darah, dan sesak napas (Arif Muttaqin, 2008: 201).

3)    Riwayat penyakit saat ini
       Biasanya keluhan hampir sama dengan jenis penyakit paru lain dan tidak mempunyai awitan yang khas (Arif Muttaqin, 2008: 201).
4)    Riwayat Penyakit Sebelumnya
       Walaupun tidak spesifik biasanya dapatkan adanya keluhan batuk jangka panjang dan penurunan berat badan secara signifikan (Arif Muttaqin, 2008: 201).
5)    Riwayat Penyakit Keluarga
       Terdapat juga bukti anggota keluarga dari klien dengan kanker paru beresiko mengalami penyakit ini, walaupun masih belum dapat dipastikan apakah hal ini benar-benar karena faktor herediter atau karena faktor-faktor familial (Arif Muttaqin, 2008: 201).
b.    Pengkajian psiko, sosio, dan spiritual
       Adanya kesimpulan penegakan diagnosis medis karsinoma bronkogenik akan memberikan dampak yang luar biasa terhadap keadaan status psikologis klien. Mekanisme koping biasanya maladaptif yang diikuti perubahan  mekanisme peran dalam kelurga, kemampuan ekonomi untuk berobat, serta prognosis yang tidak jelas merupakan faktor-faktor pemicu kecemasan dan ketidakefektifan koping individu dan keluarga (Arif Muttaqin, 2008: 201).
c.    Data dasar pengkajian pada klien kanker paru menurut Marilynn E. Doenges (2000: 184-185) :
1)    Aktivitas dan istirahat
Gejala    :    Kelemahan, ketidakmampuan mempertahankan kebiasaan rutin, dispnea karena aktivitas.
Tanda    :    Kelesuan (biasanya tahap lanjut)
2)    Sirkulasi
Gejala    :     JVD (obstruksi vena kava).
Bunyi jantung : gesekan perikardial (menunjukan efusi).
Takikardi/disritmia.
3)    Integritas ego
Gejala    :    Perasaan takut, takut hasil pembedahan.
        Menolak kondisi yang berat/potensial keganasan.
        Kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang-ulang.
4)    Eliminasi
Gejala    :    Diare yang hilang timbul (ketidak seimbangan hormonal, karsinoma sel kecil).
        Peningkatan frekuensi/jumlah urine (ketidak seimbangan hormonal, tumor epidermoid).
5)    Makanan/cairan
Gejala    :    Penurunan berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukan makanan, kesulitan menelan, haus/peningkatan masukan cairan.
Tanda    :    Kurus, edema wajah/leher, dada, punggung (obstruksi vena kava), glukosa dalam urine.
6)    Nyeri/kenyamanan
Gejala    :    Nyeri dada (tidak biasanya ada pada tahap dini dan tidak selalu pada tahap lanjut) dimana dapat/tidak dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi.
Nyeri bahu/tangan (khususnya pada sel besar atau adenokarsinoma).
Nyeri tulang/sendi : erosi kartilago sekunder terhadap peningkatan hormon pertumbuhan.
Nyeri abdomen hilang timbul.
7)    Pernapasan
Gejala    :    Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan produksi sputum.
Napas pendek, pekerja yang terpajan polutan, debu indutri, serak, paralisis pita suara, riwayat merokok.
Tanda    :    Dispnea, peningkatan taktil fremitus (menunjukan konsolidasi).
Krekels/mengi pada inspirasi atau ekspirasi (gangguan aliran udara).
Krekels/mengi menetap; penyimpangan trakeal (area yang mengalami lesi), hemoptisis.

8)    Keamanan
Tanda    :    Demam mungkin ada, kulit pucat (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil).
9)    Seksualitas
Tanda    :    Amenorea/impoten
d.    Pemeriksaan fisik fokus pada kanker paru menurut Arif Muttaqin (2008: 201-202), yaitu :
B1 (Breathing)
1)    Inspeksi    :    secara umum biasanya klien tampak kurus, terlihat batuk, dengan/tanpa peningkatan produksi sekret. Pergerakan dada biasanya asimetris apabila terjadi komplikasi efusi pleura dengan hemoragi. Nyeri dada dapat timbul dalam berbagai bentuk tetapi biasanya dialami sebagai rasa sakit atau tidak nyaman akibat penyebaran neoplastik ke mediastinum. Selain itu, dapat pula timbul nyeri pleuritis bila terjadi serangan sekunder pada pleura akibat penyebaran neoplastik atau pneumonia.
P : Provoking Incident (pemicu)
Q : Quality or Quantity  (kualitas)
R : Regioin (area)
S : Severity ot pain (skala nyeri)
T : Time (kapan keluhan sering muncul).
Skala nyeri :
Rentang    Karakteristik
0    Tidak nyeri
1    Nyeri ringan
2    Nyeri sedang
3    Nyeri hebat
4    Nyeri sangat hebat
5    Nyeri paling hebat

Gejala-gejala umum seperti anoreksia, lelah, dan berkurangnya berat badan merupakan gejala-gejala lanjutan.
2)    Palpasi     :    pada palpasi, ekspansi meningkat dan taktil premitus biasanya menurun.
3)    Perkusi     :     pada perkusi, didapat suara normal sampai hipersonor.
4)    Auskultasi    :    didapat bunyi stidor lokal, wheezing unilateral didapat apabila karsinoma melibatkan penyempitan bronkhus dan ini merupakan tanda khas pada tumor bronkhus. Penyebaran lokal tumor keseluruh mediastinum dapat menimbulkan suara serak akibat terserangnya saraf rekuren, terjadi disfagia, akibat ketelibatan esofagus, dan paralisis hemidiafragma akibat keterlibatan saraf frenikus.

2.    Diagnosa Keperawatan
       Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Nursalam, 2008: 59).
       Tujuan diagnosis keperawatan yaitu untuk mengidentifikasi masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit, fakto-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah, serta kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah (Nursalam, 2008: 60).
        Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dengan klien kanker paru menurut Arif Muttaqin (2008: 203-204) :
a.    Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah/perubahan mukus, keterbatasan gerak dada, nyeri, kelemahan dan kelelahan.
b.    Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial oleh sekret, perdarahan aktif, penurunan ekspansi paru, dan proses inflamasi.
c.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran udara ke alveoli atau kebagian utama paru dan perubahan membran alveoli kapiler (atelektasis, edema paru, efusi dan sekresi berlebihan, perdarahan aktif).
d.    Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura dan dinding dada.
e.    Cemas berhubungan dengan ketakutan atau ancaman akan kematian, tindakan diagnosis, ketidaktahuan akan informasi, dan penyakit kronis.
f.    Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, peningkatan metabolisme, dan proses keganasan.
g.    Defisit pengetahuan defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit.
h.    Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan WSD.
       Sedangkan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dengan klien kanker paru bawah menurut Irman Somantri (2009: 118-119):
a.    Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas paru sekunder terhadap destruksi jaringan.
b.    Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi tumor dan peningkatan sekresi trakeobronkial.
c.    Nyeri berhubungan dengan tekanan tumor pada jaringan penunjang dan erosi jaringan.
d.    Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi, fatigue, nyeri obstruksi trakeobronkial, ansietas.
e.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai dan kebutuhan oksigen tubuh, dipsnea, dan fatigue.

3.    Intervensi Keperawatan
       Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk pencegahan, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnos keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi (Nursalam, 2008: 77).
Perencanaan, tujuan dan kriteria pada klien dengan kasus kanker paru menurut Arif Muttaqin (2008) yaitu :
a.    Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah/perubahan mukus, keterbatasan gerak dada, nyeri, kelemahan dan kelelahan.
Tujuan :
Dalam waktu 1 x 24 jam bersihan jalan napas kembali efektif.
Kriteria  : -    Secara subjektif menyatakan batuk berkurang.
 -    Klien mampu melakukan batuk efektif.
 -    Pernapasan klien normal (16-20 x/menit) tanpa adanya penggunaan otot bantu napas.
 - Bunyi napas normal.
 - Pergerakan pernapasan normal.







Intervensi    Rasional

1)    Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas).




2)    Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis.


3)    Berikan posisi fowler/semi fowler tinggi dan Bantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif.



4)    Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan.


5)    Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila perlu lakukan pengisapan.

6)    Kolaborasi pemberian obat  sesuai indikasi.   
1)    Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot Bantu napas dan peningkatan kerja pernapasan.

2)    Pengeluaran akan sulit bila sekresi sangat kental . Sputum berdarah bila ada kerusakan paru atau luka brinkial dan memerlukan intervensi lebih lanjut.

3)    Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas. Ventilasi maksimal membuka area etelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan.

4)    Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan napas.

5)    Mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret.

6)    Menghilangkan spasme bronkhus untuk memperbaiki aliran udara.


b.     Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial oleh sekret, perdarahan aktif, penurunan ekspansi paru, dan proses inflamasi.
Tujuan :
Dalam waktu 1 x 24 jam pola napas kembali efektif.
Kriteria  :    - Secara subjektif menyatakan sesak napas berkurang..
-    Irama napas teratur , tampak tidak sesak napas.
-    frekuensi, dan kedalaman pernapasan dalam batas normal.
-    Bunyi napas terdengar jelas.
Intervensi    Rasional


1)  Identifikasi faktor penyebab.



2) Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dipsnea, sianosis, dan perubahan tanda-tanda vital.


3) Berikan posisi fowler/semi fowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit, Bantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif.



4)  Auskultasi bunyi napas.



5)  Kaji pengembangan dada dan posisi trakea.
   
1) Dengan mengidentifikasi penyebab, kita dapat menentukan intervensi selanjutnya.

2) Distres pernapasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok akibat hipoksia.

3) Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan.

4) Bunyi napas dapat menurun/tak ada pada area kolaps yang meliputi satu lobus, segmen paru, atau seluruh area paru.

5) Ekspansi paru menurun pada area kolaps. Deviasi trakea kearah sisi yang sehat.
















c.     Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran udara ke alveoli atau kebagian utama paru dan perubahan membran alveoli kapiler (atelektasis, edema paru, efusi dan sekresi berlebihan, perdarahan aktif).
Tujuan :
Dalam waktu 1 x 24 jam pertukaran gas kembali efektif.
Kriteria  :    -    TTV dalam batas normal
-    GDA berada dalam batas normal
-    Menunjukkkan ventilasi yang adekuat
-    Oksigenasi adekuat
-    Perbaikan distress pernapasan.

Intervensi    Rasional

1)  Catat frekuensi dan kedalaman pernapasan, penggunaan otot bantu dan napas bibir, auskultasi bunyi paru untuk penurunan bunyi napas dan adanya bunyi tambahan krekels.

2)    Observasi perfusi daerah akral dan sianosis (daun telinga, bibir, lidah, dan membran lidah).

3)    Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai dengan kebutuhan.



4)    Kaji tingkat kesadaran.




5)    Kaji toleransi aktivitas.




6)    Kolaborasi: awasi GDA. Berikan oksigen dengan metode yang tepat.   
1)    Takiepnea dan dispnea menyertai obstruksi paru.





2)    Area yang tidak terventilasi dapat diidentifikasikan dengan tak adanya bunyi napas.

3)    Jalan napas lengket/ kolaps menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi secara negatif mempengaruhi pertukaran gas.

4)    Hipoksemia sistematik dapat ditunjukkan pertama kali oleh gelisah dan rangsang disertai penurunan kesadaran.

5)    Hipoksiemia menurunkan kemampuan untuk beraktivitas tanpa dipsnea berat, takikardia, dan disritmia.

6)    Hipoksemia ada pada berbagai derajat bergantung pada jumlah obstruksi jalan napas. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran gas.



d.    Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura dan dinding dada.
Tujuan :
Dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang atau teradaptasi.
Kriteria  :      -    TTV dalam batas normal
-    Secara subjektif klien menyatakan nyeri berkurang
-    Klien tampak rileks
-    Klien dapat tidur

Intervensi    Rasional

1)    Kaji keadaan nyeri klien secara PQRST.



2)    Atur posisi fisiologis



3)    Ajarkan tekhnik relaksasi seperti napas dalam pada saat rasa nyeri datang.



4)    Ajarkan metode distraksi.




5)    Beri manajemen sentuhan berupa pemijatan ringan pada area sekitar nyeri.


6)    Beri kompres hangat pada area nyeri.

7)    Kolaborasi dengan pemberian analgesik secara periodik.
   
1)    Membantu dalam menentukan status nyeri klien dan menjadi data dasar untuk intervensi an monitoring keberhasilan intervensi.

2)    Meningkatkan rasa nyaman dengan mengurangi sensasi tekan pada area yang sakit.

3)    Hipoksemia lokal dalam menyebabkan rasa nyeri dan meninhkatkan suplai oksigen pada area nyeri dapat membantu menurunkan rasa nyeri.

4)    Pengalihan rasa nyeri dengan cara distraksi dapat meningkatkan respons pengeluaran endorphin untuk memutus reseptor rasa nyeri.

5)    Meningkatkan respon aliran darah pada area nyeri dan merupakan salah satu metode pengalihan perhatian.

6)    Meningkatkan respons aliran darah area nyeri.

7)    Mempertahankan kadar obat dan menghindari puncak periode nyeri.
e.    Cemas berhubungan dengan ketakutan atau ancaman akan kematian, tindakan diagnosis, ketidaktahuan akan informasi, dan penyakit kronis.
Tujuan :
Dalam waktu 1 x 24 jam klien mampu memehami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan.
Kriteria  :    - Mampu beradaptasi dengan keadaannya
- Respon nonverbal klien tampak lebih rileks dan santai.

Intervensi    Rasional

1)    Bantu dalam mengidentifikasi sumber koping yang ada.



2)    Ajarkan teknik relaksasi.


3)    Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan klien.


4)    Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas.




5)    Bantu klien mengenali dan mengakui rasa cemasnya.   
1)    pemanfaatan sember koping yang ada secara konstuktif sangat bermanfaat dalam mengatasi stres.

2)    Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan.

3)    Hubungan saling percaya membantu memperlancar proses terapeutik.

4)    Tindakan yang tepat dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan.

5)    Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah teridentifikasi dengan baik maka perasaan yang mengganggu dapat diketahui.



f. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, peningkatan metabolisme, dan proses keganasan.
Tujuan :
Dalam waktu 3 x 24 jam intake nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria  :    -     Klien dapat mempertahankan status gizi dari yang semula kurang menjadi terpenuhi.
-    Pernyataan motivasi kuat untuk memenuhi nutrisinya.

Intervensi
    Rasional

1)    Kaji status nutrisi klien, turgor kulit, berat badan, integritas mukosa oral, riwayat mual/muntah, dan diare.

2)    Pantau intake dan output, timbang berat badan secara periodik.

3)    Fasilitasi pemberian diet TKTP, berikan dalam porsi kecil tapi sering.


4)    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang tepat.



5)    Kolaborasi untuk pemberian multivitamin.   
1)    memvalidasi dan menetapkan derajat masalah untuk menetapkan pilihan intervensi yang tepat.


2)    Berguna dalam mengukur keefektifan intake gizi dan dukungan cairan.

3)    Memaksimalkan intake nutrisi tanpa kelelahan dan energi besar serta menurunkan iritasi saluran cerna.

4)    Merencanakan diet dengan kandungan gizi yang cukup untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi dan kalori sehubungan dangan status hipermatabolik klien.

5)    Multivitamin bertujuan untuk memenuhi kebutuhan vitamin yang tinggi sekunder dari peningkatan laju metabolisme umum.





g.    Defisit pengetahuan defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit.
Tujuan :
Dalam waktu 1 x 24 jam klien / keluarga dapat mengerti pernyataan kesalahan informasi..
Kriteria  :      -    Menyatakan pemahaman proses penyakit dan tindakan untuk pencegahan.
-    Berpartisipasi dalam aturan tindakan.
-    Memulai perubahan gaya hidup dan perilaku yang tepat.
Intervensi
    Rasional
1. Jelaskan kembali proses penyakit


2. Diskusikan rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan.


3. Anjurkan menghentikan aktivitas yang menyebabkan napas pendek (sesak napas).

4. Tekankan pentingnya menghindari merokok, polusi udara, dan kontak dengan orang yang menderita infeksi saluran napas.
    1. Pengetahuan dasar untuk membuat intervensi yang tepat

2. Untuk memampukan klien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi.

3. terlalu lelah meningkatkan kegagalan pernapasan.


4. Melindungi dari iritasi dan resiko infeksi

h.    Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan WSD.
Tujuan :
Dalam waktu 1 x 24 jam klien dapat menunjukkan pemahaman faktor resiko
Kriteria  :      -    Menunjukkan tekhnik untuk meningkatkan lingkungan aman.
-    Mengidentifikasi intervensi mencegah resiko infeksi.
.
Intervensi    Rasional

1. Catat Faktor resiko terjadinya infeksi.


2. Observasi warna, karakteristik cairan pleura.

3. Lakukan perawatan dengan tekhnik steril jika perlu.

4. Dorong aktivitas diri / aktivitas sampai batas toleransi.


5. Kolaborasi anti mikroba sesuai indikasi.    1. ketidakmampuan umum, usia adalah faktor dimana klien potensial mengalami infeksi.

2.  Pekat, berbau, menunjukkan terjadi infeksi.

3. Menurunkan resiko infeksi.


4. Memperbaiki kesehatan umum dan regangan otot dan dapat merangsang perbaikan sistem imun.

5. Satu atau lebih dapat digunakan tergantung pada identifikasi patogen bila infeksi terjadi.



4.    Implementasi  Keperawatan
        Tahap implementasi dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien (Nursalam, 2008: 127).




5.    Evaluasi Keperawatan
       Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai
       Tujuan dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini biasa dilaksanakan dengan menggandakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan (Nursalam, 2008: 135).

6.    Dokumentasi Keperawatan
       Menurut Nursalam (2008: 143) salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan tetapi Akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah. Akibatnya, isi dari fokus dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan menyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek komunikasi.
1)    Proses keperawatan.
2)    Standar keperawatan.

















Asuhan Keperawatan Kanker Paru
1.    Pengkajian
a.    Identitas Klien
Nama    : Tn. S
Umur    : 74 tahun
Jenis Kelamin    : Laki-laki
Pendidikan    : SMK
Pekerjaan    : Purn. TNI
Agama    : Islam
Suku/Bangsa    : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan    : Kawin
Alamat    :    Jl. Zafri Zam-Zam. Komp Rawa Sari No.75 Banjarmasin.
Ruang dirawat    : Dahlia (Paru) RSUD Ulin Banjarmasin
Tanggal Masuk RS    : 23 Juni 2011 
Tanggal Pengkajian    : 11 Juli 2011
No. Register    : 94 02 36
Diagnosa Medis    : Kanker Paru Sinistra
Sumber Informasi    :    Klien, keluarga, status klien, dan tim kesehatan lain.
b.    Identitas Penaggung Jawab
Nama    : Ny. R
Umur    : 60 tahun
Jenis Kelamin    : Perempuan
Pendidikan    : SMP
Pekerjan    : Ibu Rumah Tangga
Agama    : Islam
            Alamat    :    Jl. Zafri Zam-Zam. Komp Rawa Sari No.75 Banjarmasin.
Hub dengan Klien    : Isteri klien
c.    Riwayat Kesehatan
1)    Keluhan Utama
       Pada saat pengkajian tanggal 11 Juli 2011 klien mengeluh sesak napas, batuk berdahak, dan nyeri dada.
2)    Riwayat Kesehatan Sekarang
± 4 bulan yang lalu klien mengeluh batuk berdahak. Keluarga berinisiatif membawa klien berobat kedokter praktek setempat. ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak napas, batuk makin terasa dan nyeri dada sebelah kiri (Region), nyeri seperti ditusuk-tusuk (Qualitatif), nyeri terasa saat bernapas  (Time), skala nyeri 3/berat (Serverity). Kemudian keluarga membawa klien ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 23 juni 2011 dan dirawat di ruang Dahlia RSUD Ulin Banjarmasin untuk mendapatkan perawatan yang intensif.
Keterangan :
Tingkat Nyeri    SSkala    Keterangan
Tidak ada nyeri    0    Tidak ada sensasi nyeri
Nyeri ringan    1    Nyeri berkurang dengan intervensi manajemen nyeri keperawatan:
•    Pengaturan posisi
•    Kompres hangat atau dingin
•    Relaksasi napas dalam
•    Metode massase ringan
•    TTV normal
Nyeri sedang    2    Nyeri berkurang dengan manajemen nyeri disertai kolaborasi pemberian analgetik oral

Nyeri berat    3    Nyeri berkurang dengan pemberian analgetik injeksi

Nyeri hebat    4    Nyeri berkurang dengan pemberian narkotik

Nyeri hebat sekali    5    Nyeri hebat tanpa bisa berkurang dan diatasi


3)    Riwayat Kesehatan Dahulu
Sekitar 3 bulan yang lalu klien pernah 2 kali masuk RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan yang sama dengan sekarang. Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit herediter seperti hipertensi, diabetes melitus, asma. Tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis.
4)    Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa  keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami klien sekarang. Keluarga klien juga tidak pernah mengalami penyakit herediter seperti hipertensi, diabetes melitus, asma. Tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis.

Genogram:








Keterangan :

d.    Pemeriksaan Fisik
1)    Keadaan Umum
Kesadaran    : Composmentis
GCS    : 15 dengan E4, V5, M6
Respon Motorik (M)
    Respon Verbal (V)    Respon Membuka Mata (E)
Menurut    6    Orientasi    5    Spontan    4
Terlokalisasi    5    Bingung    4       
Menghindar    4    Kata tidak dimengerti    3    Terhadap panggilan    3
Fleksi abnormal    3    Hanya suara    2    Terhadap Nyeri    2
Ekstensi    2    Tidak berespon    1    Tidak berespon    1
Tidak berespon    1               

Penampilan    : Klien tampak sakit dan meringis.
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg R : 28 x/menit
                  N   : 80 x/menit       T : 36,60C
2)    Kulit
Kulit tampak bersih, , tidak ada lesi/luka, tekstur kulit kasar, integritas kulit utuh, warna kulit tampak pucat, kelembaban kulit cukup, tidak ada keluhan lain.
3)    Kepala dan Leher
Kepala dan leher tampak bersih, tidak ada lesi/luka, tidak ada pusing, fungsi pergerakan baik terbukti klien dapat menggerakkan kepala ke kiri, ke kanan, ke atas dan ke bawah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada peradangan dan perdarahan, tidak ada keluhan lain. Tidak tampak terjadi deviasi trakea.

4)    Mata (Penglihatan)
Kebersihan mata cukup, konjungtiva anemis, pupil isokor ketika diberi rangsang cahaya pupil mampu bermiosis dan kembali bermidriasis ketika cahaya dijauhkan, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan menurun (faktor usia), tidak ada strabismus, tidak ada peradangan/perdarahan.
5)    Hidung (Penciuman)
       Hidung tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan, tidak ada mukus/sekret yang keluar, tidak ada polip, fungsi penciuman baik, terpasang O2 dengan nasal kanul 2 lpm.
6)    Telinga (Pendengaran)
Telinga tampak bersih, struktur telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada peradangan dan perdarahan, fungsi pendengaran baik klien dapat menjawab saat ditanya, tidak ada serumen/cairan yang keluar dari telinga dan tidak ada keluhan.
7)    Mulut (Pengecapan)
       Kebersihan mulut kurang (terdapat kotoran disela-sela gigi) keadaan gigi tidak lengkap, mukosa mulut kering, tidak menggunakan gigi palsu, fungsi pengecapan baik klien dapat membedakan rasa pahit dan manis, tidak ada peradangan dan perdarahan, tidak ada masalah menelan.
8)    Dada (Pernapasan dan Sirkulasi)
Inspeksi    :    Dada tampak bersih, klien tampak sesak napas, batuk berdahak, gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal), pola napas ireguler, frekuensi napas 28 x/menit, tampak terpasang selang WSD di ICS 6-7 sinistra, tampak selang WSD tersambung dengan suction continues, jumlah cairan ± 100 cc dengan warna hemoragis.
Perkusi    : Saat diperkusi terdengar bunyi sonor disebelah dekstra dan sebelah sinistra terdengar bunyi paru redup.
Palpasi    :    Fokal fremitus dan taktil premitus teraba getaran menurun disebelah sinistra dan sebelah dekstra teraba getaran kuat.
Auskultasi    :    Sebelah dekstra bunyi napas vesikuler, dan sinistra bunyi napas terdengar menjauh.
9)    Abdomen
Inspeksi    : Tampak bersih, tidak ada nyeri/luka, tidak ada distensi abdomen dan tidak ada perdarahan.
Auskultasi    : Peristaltik usus 9 x/menit
Perkusi    : Bunyi timpani
Palpasi    : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar.
10)    Ekstremitas Atas dan Bawah
       Kebersihan ekstremitas kurang, bentuk simetris, tidak ada fraktur, tidak ada lesi/luka, terpasang infus RL 7 tpm di ektermitas atas dekstra. turgor kulit jelek (saat dicubit  kembali lebih dari 2 detik) di ekstremitas sinistra atas tampak edema.
skala kekuatan otot :    5        4
4        4
Keterangan:
0    :    Paralisis total
1    :    Tidak ada gerakan, kontraksi otot ketika dipalpasi
2    :    Gerakan penuh melawan gravitasi dengan topangan
3    :    Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi tapi lemah
4    :    Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal.
5    :    Kekuatan penuh, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh
11)    Genetalia
       Klien merupakan seorang laki-laki berusia 74 tahun, tidak ada peradangan/perdarahan, tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan.
e.    Pola Kebiasaan Sehari-hari (Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial,Spiritual)
1)    Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Klien kurang mengetahui tentang penyakit yang dideritanya sekarang dan cara perawatannya.
2)    Nutrisi dan Cairan Tubuh
Di Rumah    :    Klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi+sayur+lauk, nafsu makan baik, tidak ada pantangan saat makan. Klien minum ± 1500 cc/hari.
Di RS    :    Klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi+sayur+lauk+buah, klien tidak dapat menghabiskan porsi yang disediakan di rumah sakit (hanya menghabiskan ¾ porsi yang disediakan), nafsu makan kurang baik, tidak ada pantangan saat makan. Klien minum ± 1000 cc/hari.
3)    Pola Eliminasi
Di Rumah     :     Klien mengatakan BAK 4-5 kali sehari, dengan jumlah ± 1400-1500 cc/hari, konsistensi cair, warna jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan BAB 1-2 kali sehari, konsistensi lembek, bau yang khas, tidak ada melena, tidak ada keluhan saat BAB.
Di RS    :     Klien mengatakan BAK 3-4 kali sehari, menggunakan pispot dengan jumlah ± 1400-1500 cc/hari, konsistensi cair, warna jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan BAB 1-2 kali sehari, konsistensi lembek, bau yang khas, tidak ada keluhan saat BAB.
4)    Pola Aktivitas
Di Rumah    :    Klien seorang purnawirawan TNI, klien kurang berolah raga, klien mampu melakukan aktivitasnya sendiri. Klien mempunyai kebiasaan merokok dimulai umur 25 tahun hingga berumur 59 tahun.
Di RS     :    Aktivitas klien sering terganggu karena nyeri pada dada dan terpasang WSD, kebutuhan ADL klien memerlukan bantuan orang lain.
No    Aktivitas    0    1    2    3    4
1
2
3
4
5
6
7    Makan dan minum
Berpakaian
Toileting
Mandi
Ambulasi/ROM
Berpindah
Ambulasi            √
√
√
√
√
√
√
   

   

Keterangan: 
0    :     Mandiri
1    :    Dengan alat bantu
2     :      Dibantu orang lain
3     :      Dibantu orang lain dan alat
4    :    Ketergantungan aktif
5)    Pola Istirahat dan Tidur
Di Rumah    :    Klien tidur 7-8 jam sehari, klien tidak mengalami gangguan tidur/insomnia, klien tidak menggunakan obat tidur untuk istirahat. Dampak dari pola tidur tersebut klien dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari.
Di RS    :    Klien tidur 6-7 jam sehari, klien mengalami gangguan tidur/insomnia jika batuk menyerang, klien tidak menggunakan obat tidur untuk istirahat.
6)    Pola Persepsi Kognitif
Klien kurang mengerti tentang penyakit, pencegahan serta perawatan penyakit yang dideritanya sekarang. Klien sering bertanya tentang penyakitnya. Saat ditanya tentang perawatan penyakitnya, klien menggelengkan kepala (tidak mengetahui tentang perawatan penyakit kanker paru).
7)    Pola Hubungan-Peran
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain atau perawat (tim medis lainnya), klien dapat bekerja sama dengan baik, orang terdekat klien adalah isteri dan keluarga.
8)    Pola Seksual
Klien seorang laki-laki berumur 74 tahun, memiliki seorang istri dan 7 orang anak. Selama di RS klien tidak dapat memenuhi kebutuhan seksualnya karena klien dalam keadaan sakit.
9)    Pola Stres-Koping
Masalah yang dihadapi klien adalah sesak napas, batuk berdahak, dan nyeri dada, pandangan klien terhadap masa lalu dan masa depan adalah klien akan patuh terhadap perawatan yang diberikan tim medis. Dalam menghadapi suatu masalah klien dibantu isteri dan keluarga. Klien berpendapat bahwa penyakit yang dideritanya sekarang bisa disembuhkan dengan perawatan dan terapi khusus.
10)    Konsep Diri
Body image    : Klien dalam keadaan sakit.
Identitas Diri    : Klien seorang laki-laki berusia 74 tahun.
Ideal Diri    : Klien ingin segera sembuh dari sakitnya dan dapat menjalani aktivitasnya sebagai suami dan pencari nafkah bagi keluarga.
Peran diri    :    Klien dapat menerima keadaannya dengan baik dan selalu mendapat dukungan dari keluarga.
Harga diri    : Klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang karena klien selalu mendapatkan dukungan dari keluarga.
11)    Pola Spiritual
Klien beragama islam dan selama di rumah sakit klien tidak dapat beribadah seperti biasa. Namun klien selalu berdoa memohon kesembuhannya, klien optimis akan kesembuhannya.
f.    Prosedur Diagnostik
1)    Hasil foto thorak pada hari Senin tanggal 6 Juli 2011:
Menunjukkan perselubungan bulat/nodul soliter sinistra dan tampak adanya akumulasi cairan pada paru sinistra.
2)    Terapi yang didapatkan hari Senin tanggal 11 Juli 2011:
- IVFD ( Intra Vena Fluid Drip) RL 7 tts/menit.
- Inf. Ciprofloxacin    2 x  200 mg (12 tts/menit)
- Injeksi (iv) : Ketorolac     3 x 30 mg   
Ranitidin    2 x 1 amp
-    Peroral : Paracetamol    3 x 500 mg/tab
Ambroxol    3 x  30 mg/tab
Neurodex    1 x 1 tab
Kalium Klorida    2 x 600 mg/tab
3)    Hasil Pemeriksaan Laboratorium:
Hari/tanggal    Jenis Pemeriksaan    Hasil    Nilai Normal
Sabtu,
29 Juni 2011










    Hematologi
Hb
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV, MCH, MCHC
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Basofil %
Eosonofil %
Neutrofil %
Limfosit %
Monosit %
Basofil #
Eosonofil #
Neutrofil #
Limfosit #
Monosit #
GDS
LDH
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin   
10.2
13.6
4.13
33
459
15.5

78.8
24.7
31.4

0.2
0.3
88.8
4.2
5.5
0.03
0.04
12.08
0.57
0.75
168
220
43
30
32
0.9   
14,0-18 g/dl
4,0-10,5
ribu/ul
4.50-6.00 juta/ul
40-50 vol%
150-450 ribu/ul
11,5-14,7 %
80.0-97.0 fl
27.0-38.0 pg
32.0-38.0 %
0.0-1.0 %
1.0-3.0 %
50.0-70.0 %
25.0-40.0 %
3.0-9.0 %
< 0.1 ribu/ul
< 0.3 ribu/ul
2.50-7.00 ribu/ul
1.25-4.00 ribu/ul
0.30-1.00 ribu/ul
< 20º mg/dL
103-227 U/L
16-40 U/L
8-45 U/L
10-45 mg/dL
0.4 -1.4 mg/dL



2.    Analisa Data
No    Data subjektif/objektif
    Etiologi    Masalah
1.    Ds: klien mengeluh sesak napas, batuk berdahak.

-    Do: - klien tampak sesak napas, batuk berdahak
-    Saat diperkusi terdengar bunyi sonor disebelah dekstra dan sebelah sinistra terdengar bunyi paru redup.
-    Saat di auskultasi sebelah dekstra bunyi napas vesikuler, dan sinistra bunyi napas terdengar menjauh.
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
    Peningkatan mukus, keterbatasan gerak dada    Bersihan jalan napas tidak efektif
2    -    Ds: Klien mengeluh sesak napas
-   
-    Do: -  klien tampak sesak napas
-    konjungtiva anemis
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
-    pola napas ireguler
-    Fokal fremitus teraba getaran menurun disebelah sinistra dan sebelah dekstra teraba getaran kuat.
-    terpasang O2 dengan nasal kanul 2 lpm.
-    frekuensi napas 28 x/menit.
    penurunan ekspansi paru, dan proses inflamasi.
    Pola napas tidak efektif
3.    Ds: klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri.

Do:   - klien tampak meringis
- P : kanker paru
-    Q : seperti ditusuk-tusuk
-    R : dada sebelah kiri
-    S : skala nyeri 3 (berat)
-    T : saat bernapas
-    Hasil foto thorak pada hari         Senin tanggal 6 Juli 2011:
Menunjukkan perselubungan bulat/nodul soliter sinistra dan tampak adanya akumulasi cairan pada paru sinistra.
TD : 100/70 mmHg
R    : 28 x/menit
N    : 80 x/menit
           T    : 36,60C
    Invasi kanker ke pleura    Nyeri akut
4.    Ds: Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang di deritanya sekarang dan cara perawatannya.

Do: -  Saat ditanya tentang kanker paru  klien menggelengkan kepala (tidak mengetahui tentang penyakit kanker paru)
-   Klien sering bertanya tentang  penyakitnya.
    Kurang informasi  tentang proses penyakit    Defisit pengetahuan
5.    Ds:  Klien mengatakan sudah 5 hari terpasang selang didada.

Do: - tampak terpasang selang WSD di ICS 6-7 sinistra
-    tampak selang WSD tersambung dengan suction continues
-    jumlah cairan ± 100 cc
-    warna cairan hemoragis
-    Leukosit: 13.6 ribu/ul    Prosedur invasif pemasangan WSD
    Resiko infeksi

3.    Prioritas Masalah
a.    Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan mukus, keterbatasan gerak dada.
b.    Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, dan proses inflamasi.
c.    Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura.
d.    Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit.
e.    Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan WSD.
4.    Daftar Masalah
No    Data subjektif/objektif    Tanggal muncul    Tanggal teratasi
1.    Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan mukus, keterbatasan gerak dada ditandai dengan:
Ds: klien mengeluh sesak napas, batuk berdahak.

-    Do: - klien tampak sesak napas, batuk berdahak.
-    Saat diperkusi terdengar bunyi sonor disebelah dekstra dan sebelah sinistra terdengar bunyi paru redup.
-    Saat di auskultasi sebelah dekstra bunyi napas vesikuler, dan sinistra bunyi napas terdengar menjauh.
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal).
    11 Juli 2011   
2.    Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, dan proses inflamasi ditandai dengan:
-    Ds: Klien mengeluh sesak napas.
-   
-    Do: -  klien tampak sesak napas
-    konjungtiva anemis
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
-    pola napas ireguler
-    Fokal fremitus teraba getaran menurun disebelah sinistra dan sebelah dekstra teraba getaran kuat.
-    terpasang O2 dengan nasal kanul 2 lpm.
-    frekuensi napas 28 x/menit.    11 Juli 2011   
3.    Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura ditandai dengan:
Ds: klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri.

Do:   - klien tampak meringis
- P : kanker paru
-    Q : seperti ditusuk-tusuk
-    R : dada sebelah kiri
-    S : skala nyeri 3 (berat)
-    T : saat bernapas
-    Hasil foto thorak pada hari         Senin tanggal 6 Juli 2011:
Menunjukkan perselubungan bulat/nodul soliter sinistra dan tampak adanya akumulasi cairan pada paru sinistra.
TD : 100/70 mmHg
R    : 28 x/menit
N    : 80 x/menit
T    : 36,60C
    11 Juli 2011   
4.    Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit ditandai dengan:
Ds: Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang di deritanya sekarang dan cara perawatannya.

Do: -  Saat ditanya tentang kanker paru  klien menggelengkan kepala (tidak mengetahui tentang penyakit kanker paru).
-   Klien sering bertanya tentang  penyakitnya.
    11 Juli 2011    13 Juli 2011
5.    Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan utama paru ditandai dengan:
Ds:  Klien mengatakan sudah 5 hari terpasang selang didada.

Do: - tampak terpasang selang WSD di ICS 6-7 sinistra
-    tampak selang WSD tersambung dengan suction continues
-    jumlah cairan ± 100 cc
-    warna cairan hemoragis
-    Leukosit: 13.6 ribu/ul    11 Juli 2011   

5.    Intervensi Keperawatan
No    Diagnosa
keperawatan    Tujuan    Intervensi    Rasional
1.    Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan mukus, keterbatasan gerak dada ditandai dengan:
Ds: klien mengeluh sesak napas, batuk berdahak.

-    Do: - klien tampak sesak napas, batuk berdahak
-    Saat diperkusi terdengar bunyi sonor disebelah dekstra dan sebelah sinistra terdengar bunyi paru redup.
-    Saat di auskultasi sebelah dekstra bunyi napas vesikuler, dan sinistra bunyi napas terdengar menjauh.
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam bersihan jalan napas kembali efektif dengan kriteria :
- Secara subjektif menyatakan batuk berdahak berkurang.
-    Pernapasan klien normal (16-20 x/menit) tanpa adanya penggunaan otot bantu napas.
-    Bunyi napas normal.    1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas), kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas.



2.    Kaji kemampuan mengeluar-kan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis.

3.    Berikan posisi fowler / semi fowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam.




4.    Pertahan-kan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasi-kan.

5.    Bersihkan sekret dari mulut dan trakea.

6.    Anjurkan tidak ada yang merokok diruang perawatan klien.

7.    Teruskan hasil kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
    1. Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan peningkatan kerja pernapasan.

2. Pengeluaran akan sulit bila sekresi sangat kental. Sputum berdarah bila ada kerusakan paru atau luka bronkhial dan memerlukan intervensi lebih lanjut.

3. Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan  gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan.

4. Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan napas.




5. Mencegah obstruksi  dan aspirasi.


6. Melindungi dari iritasi lebih lanjut.






7. Menghilangkan spasme bronkhus untuk memperbaiki aliran udara.

2.    Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, dan proses inflamasi ditandai dengan:
-    Ds: Klien mengeluh sesak napas
-   
-    Do: -  klien tampak sesak napas
-    konjungtiva anemis
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
-    pola napas ireguler
-    Fokal fremitus teraba getaran menurun disebelah sinistra dan sebelah dekstra teraba getaran kuat.
-    terpasang O2 dengan nasal kanul 2 lpm.
-    frekuensi napas 28 x/menit.    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pola napas kembali efektif dengan kriteria hasil:
- Secara subjektif menyatakan sesak napas berkurang.
-    Irama napas teratur, tampak tidak sesak napas.
-    frekuensi, dan kedalaman pernapasan dalam batas normal.
-    Bunyi napas terdengar jelas.    1. Identifikasi faktor penyebab.




2. Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dipsnea, sianosis, dan perubahan tanda-tanda vital.

3. Berikan posisi fowler/semi fowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit, Bantu klien latihan napas dalam.

4. Auskultasi bunyi napas.





5. Kaji pengemba-ngan dada dan posisi trakea.

6. Teruskan hasil kolaborasi pemberian O2.
    1. Dengan mengidentifikasi penyebab, kita dapat menentukan intervensi selanjutnya.

2. Distres pernapasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok akibat hipoksia.


3. Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan.

4. Bunyi napas dapat menurun/tak ada pada area kolaps yang meliputi satu lobus, segmen paru, atau seluruh area paru.

5. Ekspansi paru menurun pada area kolaps. Deviasi trakea kearah sisi yang sehat.

6. Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas.
3.    Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura ditandai dengan:
Ds: klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri.
Do: - klien tampak meringis
-    P : kanker paru
-    Q : seperti ditusuk-tusuk
-    R : dada sebelah sinistra
-    S : skala nyeri 3 (berat)
-    T : saat bernapas
-    Hasil foto thorak pada hari Senin tanggal 6 Juli 2011:
Menunjukkan perselubungan bulat/nodul soliter sinistra dan tampak adanya akumulasi cairan pada paru sinistra.
TD : 100/70 mmHg
R : 28 x/menit
N : 80 x/menit
 T : 36,60C    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri klien berkurang atau beradaptasi dengan kriteria :
-    TTV dalam batas normal
-    Secara subjektif klien menyatakan nyeri berkurang
-    Klien tampak rileks
-    Klien dapat tidur    1.    Kaji keadaan nyeri klien secara PQRST.




2.    Atur posisi fisiologis.




3.    Ajarkan tekhnik relaksasi seperti napas dalam pada  saat nyeri datang.



4.    Ajarkan metode distraksi.







5.    Teruskan hasil kolaborasi dengan pemberian analgetik secara periodik.
    1. Membantu dalam menentukan status nyeri klien dan  menjadi data dasar untuk intervensi dan memonitoring keberhasilan intervensi.

2. Meningkatkan rasa nyaman dengan mengurangi sensasi tekan pada area yang sakit.

3. Hipoksemia lokal dalam menyebabkan rasa nyeri dan meningkatkan suplai oksigen pada area dapat membantu menurunkan rasa nyeri.

4. Pengalihan rasa nyeri dengan cara distraksi dapat meningkatkan respon pengeluaran endorphin untuk memutusreseptor rasa nyeri.

5. Mempertahankan kadar obat dan menghindari puncak periode nyeri.
4.    Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit ditandai dengan:
Ds: Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang di deritanya sekarang dan cara perawatannya.

Do: - Saat ditanya tentang kanker paru  klien menggeleng-kan kepala (tidak mengetahui tentang penyakit kanker paru)
- Klien sering bertanya tentang penyakitnya.
    Setelah dilakukan tinda-kan keperawatan selama 2x24 jam klien/keluarga dapat mengerti pernyataan kesalahan informasi. dengan kriteria:
-   menyatakan pemahaman proses penyakit dan tindakan untuk pencegahan
-   berpartisipasi dalam aturan tindakan
-   memulai perubahan  gaya hidup dan perilaku yang tepat    1. Jelaskan kembali proses penyakit

2. Diskusikan rencana keperawa-tan dan hasil yang diharapkan.

3. Anjurkan menghenti-kan aktivitas yang menyebab-kan naps pendek (sesak napas).

4. tekankan pentingnya menghinda-ri merokok, polusi udara, dan kontak dengan orang yang menderita infeksi saluran napas.
    1. Pengetahuan dasar untuk membuat intervensi yang tepat

2. Untuk memampukan klien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi.
3. terlalu lelah meningkatkan kegagalan pernapasan.







4. Melindungi dari iritasi dan resiko infeksi
5.    Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan WSD.
ditandai dengan:
Ds:  Klien mengatakan sudah 5 hari terpasang selang didada.

Do: - tampak terpasang selang WSD di ICS 6-7 sinistra
-    tampak selang WSD tersambung dengan suction continues
-    jumlah cairan ± 100 cc
-    warna cairan hemoragis
-    Leukosit: 13.6 ribu/ul
    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien dapat menunjukkan pemahaman faktor resiko dengan kriteria:
-  Menunjukkan tekhnik untuk meningkatkan lingkungan aman.
- Mengidentifi- kasi intervensi mencegah resiko infeksi.    1. Catat Faktor resiko terjadinya infeksi.


2. Observasi warna, karakteristik cairan pleura.

3. Lakukan perawatan WSD dengan tekhnik steril.

4. dorong aktivitas diri / aktivitas sampai batas toleransi.

5. Teruskan hasil kolaborasi anti mikroba sesuai indikasi.    1. ketidakmampuan umum, usia adalah faktor dimana klien potensial mengalami infeksi.

2.  Pekat, berbau, menunjukkan terjadi infeksi.



3. Menurunkan Resiko infeksi.





4. Memperbaiki kesehatan umum dan regangan otot dan dapat merangsang perbaikan sistem imun.

5. Satu atau lebih dapat digunakan tergantung pada identifikasi patogen bila infeksi terjadi.




6.    Implementasi
No    Hari/ tgl    Diagnosa keperawatan    Implementasi    Evaluasi    Paraf
1.    Senin,
11 juli 2011    Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan mukus, keterbatasan gerak dada    Pukul 08.00 wita

1. Mengkaji fungsi pernapasan (bunyi napas), kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas.

2. Mengkaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis.

3.    Memberikan posisi fowler / semi fowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam.

4.    mempertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari.

5.    membersihkan sekret dari mulut dan trakea.

6.    menganjurkan tidak ada yang merokok diruang perawatan klien.

7.     Meneruskan hasil kolaborasi pemberian obat (ambroxol 30 mg/tab)
    Pukul 12.48 wita

S: klien mengeluh sesak napas, batuk berdahak.
-    O: - klien tampak sesak napas, batuk berdahak
-    Saat diperkusi terdengar bunyi sonor disebelah dekstra dan sebelah sinistra terdengar bunyi paru redup.
-    Saat di auskultasi sebelah dekstra bunyi napas vesikuler, dan sinistra bunyi napas terdengar menjauh.
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
A :  Masalah belum teratasi
P :  Lanjutkan intervensi:
1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas), kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas.
2. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis.
3.    Berikan posisi fowler / semi fowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam.
4.    Pertahankkan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan.
5.    Bersihkan sekret dari mulut dan trakea.
6.    Anjurkan tidak ada yang merokok diruang perawatan klien.
7.    Teruskan hasil kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
   
2.    Senin,
11 juli 2011    Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, dan proses inflamasi.    Pukul 08.30 wita

1.Mengidentifikasi faktor penyebab.

2. Mengkaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dipsnea, sianosis, dan perubahan tanda-tanda vital.

3. Memberikan posisi fowler/semi fowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit, bantu klien latihan napas dalam.

4. Mengauskultasi bunyi napas.

5. Mengkaji pengembangan dada dan posisi trakea.

6. Meneruskan hasil kolaborasi pemberian O2 2 lpm.
    Pukul 13.05 wita

-    S: Klien mengeluh sesak napas
-    O: -  klien tampak sesak napas
-    konjungtiva anemis
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
-    pola napas ireguler
-    Fokal fremitus teraba getaran menurun disebelah sinistra dan sebelah dekstra teraba getaran kuat.
-    terpasang O2 dengan nasal kanul 2 lpm.
- frekuensi napas 28 x/menit.
A :  Masalah belum teratasi.
P :  Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi faktor penyebab.
2. Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dipsnea, sianosis, dan perubahan tanda-tanda vital.
3. Berikan posisi fowler/semi fowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit, Bantu klien latihan napas dalam.
4. Auskultasi bunyi napas.
5. Kaji pengemba-ngan dada dan posisi trakea.
6. Teruskan hasil kolaborasi pemberian O2.

   
3.    Senin,
11 juli 2011    Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura    Pukul 09.00 wita

1.    Mengkaji keadaan nyeri klien secara PQRST.

2.    Mengatur posisi fisiologis.

3.    Mengajarkan tekhnik relaksasi seperti napas dalam pada  saat nyeri datang.

4.    Mengajarkan metode distraksi.

5.    Meneruskan hasil kolaborasi dengan pemberian analgetik (inj. iv Ketorolac 30 mg dan peroral paracetamol 500 mg/tab).    Pukul 13.10 wita

S: klien mengeluh  nyeri dada sebelah kiri.
O: - klien tampak meringis
-    P : kanker paru
-    Q : seperti ditusuk-tusuk
-    R : dada sebelah sinistra
-    S : skala nyeri 3 (berat)
-    T : saat bernapas
-    Hasil foto thorak pada hari Senin tanggal 6 Juli 2011:
Menunjukkan perselubungan bulat/nodul soliter sinistra dan tampak adanya akumulasi cairan pada paru sinistra.
TD : 100/70 mmHg
R : 28 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,60C
A :    Masalah belum teratasi
P :    Lanjutkan intervensi:
1.    Kaji keadaan nyeri klien secara PQRST
2.    Atur posisi fisiologis.
3.    Ajarkan tekhnik relaksasi seperti napas dalam pada  saat nyeri datang.
4.    Ajarkan metode distraksi.
5.    Meneruskan hasil kolaborasi dengan pemberian analgetik secara periodik.
   
4.    Senin,
11 juli 2011    Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit    Pukul 09.30 wita

1. Menjelaskan kembali proses penyakit

2. mendiskusikan rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan.

3. Menganjurkan menghentikan aktivitas yang menyebabkan naps pendek (sesak napas).

4. Menekankan pentingnya menghindari merokok, polusi udara, dan kontak dengan orang yang menderita infeksi saluran napas.
    Pukul 13.20 wita

S: Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang di deritanya sekarang dan cara perawatannya.
O:- Saat ditanya tentang kanker paru  klien menggelengkan kepala (tidak mengetahui tentang penyakit kanker paru)
-    Klien sering bertanya tentang penyakitnya.
A :    Masalah belum teratasi
P :    Lanjutkan intervensi:
1. Jelaskan kembali proses penyakit
2. Diskusikan rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan.
3. Anjurkan menghentikan aktivitas yang menyebabkan napas pendek (sesak napas).
4. Tekankan pentingnya menghindari merokok, polusi udara, dan kontak dengan orang yang menderita infeksi saluran napas.
   
5.    Senin,
11 juli 2011    Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan WSD.    Pukul 10.00 wita

1. Mencatat Faktor resiko terjadinya infeksi.

2. Mengobservasi warna, karakteristik cairan pleura.

3. Melakukan perawatan WSD dengan tekhnik steril.

4. Mendorong aktivitas diri / aktivitas sampai batas toleransi.

5. Meneruskan hasil kolaborasi anti mikroba (inf. ciprofloxacin 200 mg 12 tts/menit dan inj. iv Ranitidin 1 amp).    Pukul 13.30 wita

S :  Klien mengatakan sudah 5 hari terpasang selang didada.
O : - tampak terpasang selang WSD di ICS 6-7 sinistra
-    tampak selang WSD tersambung dengan suction continues
-    jumlah cairan ± 100 cc
-    warna cairan hemoragis
-    tampak luka kemerahan pada luka WSD.
-    leukosit 13.6 ribu/ul
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Lanjutkan intervensi:
1. Catat Faktor resiko terjadinya infeksi.
2. Observasi warna, karakteristik cairan pleura.
3. Lakukan perawatan WSD dengan tekhnik steril.
4. Dorong aktivitas diri / aktivitas sampai batas toleransi.
5. Teruskan hasil kolaborasi anti mikroba sesuai indikasi.
   










7.    Catatan Perkembangan
NNo    Hari/
Tgl    Diagnosa
Keperawatan    Perkembangan    PParaf
1.    Selasa,
12 Juli 2011    Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan mukus, keterbatasan gerak dada    Pukul 08.03 wita
S: klien mengeluh sesak napas, batuk berdahak.

-    O: - klien tampak sesak napas, batuk berdahak
-    Saat diperkusi terdengar bunyi sonor disebelah dekstra dan sebelah sinistra terdengar bunyi paru redup.
-    Saat di auskultasi sebelah dekstra bunyi napas vesikuler, dan sinistra bunyi napas terdengar menjauh.
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)

A :  Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan mukus, keterbatasan gerak dada

P :  Lanjutkan intervensi:
1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas), kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas.
2. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis.
3. Berikan posisi fowler / semi fowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam.
4. Pertahankkan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan.
5. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea.
6. Anjurkan tidak ada yang merokok diruang perawatan klien.
7. Teruskan hasil kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.

I : Pukul 08.10 wita
1. Mengkaji fungsi pernapasan (bunyi napas), kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas.
2. Mengkaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis.
3. Memberikan posisi fowler / semi fowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam.
4. Mempertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari
5. Membersihkan sekret dari mulut dan trakea.
6. Menganjurkan tidak ada yang merokok diruang perawatan klien.
7. Meneruskan hasil kolaborasi pemberian obat (ambroxol 30 mg/tab)

E : Pukul 12.10 wita
S: klien mengeluh sesak napas, batuk berdahak.
O: - klien tampak sesak napas, batuk berdahak
-    Saat diperkusi terdengar bunyi sonor disebelah dekstra dan sebelah sinistra terdengar bunyi paru redup.
-    Saat di auskultasi sebelah dekstra bunyi napas vesikuler, dan sinistra bunyi napas terdengar menjauh.
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Lanjutkan intervensi:
 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
   
2.    Selasa, 12 Juli 2011    Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, dan proses inflamasi.    Pukul 08.15 wita
-    S: Klien mengeluh sesak napas
-   
-    O:   -  klien tampak sesak napas
-    konjungtiva anemis
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
-    pola napas ireguler
-    Fokal fremitus teraba getaran menurun disebelah sinistra dan sebelah dekstra teraba getaran kuat.
-    terpasang O2 dengan nasal kanul 2 lpm.
-    frekuensi napas 29 x/menit

A :  Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, dan proses inflamasi.

P :  Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi faktor penyebab.
2. Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dipsnea, sianosis, dan perubahan tanda-tanda vital.
3. Berikan posisi fowler/semi fowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit, bantu klien latihan napas dalam.
4. Auskultasi bunyi napas.
5. Kaji pengembangan dada dan posisi trakea.
6. Teruskan hasil kolaborasi pemberian O2.

I : Pukul 08.27 wita
1. Mengidentifikasi faktor penyebab.
2. Mengkaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dipsnea, sianosis, dan perubahan tanda-tanda vital.
3. Memberikan posisi fowler/semi fowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit, Bantu klien latihan napas dalam.
4. Mengauskultasi bunyi napas.
5. Mengkaji pengembangan dada dan posisi trakea.
6. Meneruskan hasil kolaborasi pemberian O2 2 lpm.

E : Pukul 12.40 wita
S: Klien mengeluh sesak napas
O:   -  klien tampak sesak napas
-    konjungtiva anemis
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
-    pola napas ireguler
-    Fokal fremitus teraba getaran menurun disebelah sinistra dan sebelah dekstra teraba getaran kuat.
-    terpasang O2 dengan nasal kanul 1 lpm.
-    frekuensi napas 29 x/menit
A :  Masalah belum teratasi.
P :  Lanjutkan intervensi: 1,2,3,4,5, 6.
   
3.    Selasa, 12 Juli 2011    Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura
    Pukul 08.50 wita
S: klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri.

O: - klien tampak meringis
-    P : kanker paru
-    Q : seperti ditusuk-tusuk
-    R : dada sebelah sinistra
-    S : skala nyeri 3 (berat)
-    T : saat bernapas
-    Hasil foto thorak pada hari Senin tanggal 6 Juli 2011:
Menunjukkan perselubungan bulat/nodul soliter sinistra dan tampak adanya akumulasi cairan pada paru sinistra.
TD : 120/70 mmHg
R    : 29 x/menit
N    : 80 x/menit
T    :36.7 ºC

A :    Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura

P :    Lanjutkan intervensi:
1.    Kaji keadaan nyeri klien secara PQRST
2.    Atur posisi fisiologis.
3.    Ajarkan tekhnik relaksasi seperti napas dalam pada  saat nyeri datang.
4.    Ajarkan metode distraksi.
5.    Teruskan hasil kolaborasi dengan pemberian analgetik secara periodik.

 I :  Pukul 09.06 wita
1.    Mengkaji keadaan nyeri klien secara PQRST.
2.    Mengatur posisi fisiologis.
3.    Mengajarkan tekhnik relaksasi seperti napas dalam pada  saat nyeri datang.
4.    Mengajarkan metode distraksi.
5.    Meneruskan hasil kolaborasi dengan pemberian analgetik secara periodik (inj. iv Ketorolac 30 mg dan peroral paracetamol 500 mg/tab).

E : Pukul 13.10 wita
S: klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri.
O: - klien tampak meringis
-    P : kanker paru
-    Q : seperti ditusuk-tusuk
-    R : dada sebelah sinistra
-    S : skala nyeri 3 (berat)
-    T : saat bernapas
-    Hasil foto thorak pada hari Senin tanggal 6 Juli 2011:
Menunjukkan perselubungan bulat/nodul soliter sinistra dan tampak adanya akumulasi cairan pada paru sinistra.
TD : 120/70 mmHg
R    : 29 x/menit
N    : 80 x/menit
T    :36.7 ºC
A :    Masalah teratasi sebagian
P :    Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5.
   
4.    Selasa, 12 Juli 2011    Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit    Pukul 09.20 wita
S: Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang di deritanya sekarang dan cara perawatannya.

O:- Saat ditanya tentang kanker paru  klien menggelengkan kepala (tidak mengetahui tentang penyakit kanker paru)
-    Klien sering bertanya tentang penyakitnya.

A :    Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit

P :    Lanjutkan intervensi:
1. Jelaskan kembali proses penyakit
2. Diskusikan rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan.
3. Anjurkan menghentikan aktivitas yang menyebab-kan naps pendek (sesak napas).
4. Tekankan pentingnya menghindari merokok, polusi udara, dan kontak dengan orang yang menderita infeksi saluran napas.

I : pukul 09.30 wita
1. Menjelaskan kembali proses penyakit
2. mendiskusikan rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan.
3. Menganjurkan menghentikan aktivitas yang menyebabakan napas pendek (sesak napas).
4. Menekankan pentingnya menghindari merokok, polusi udara, dan kontak dengan orang yang menderita infeksi saluran napas.

E : S: Klien mengatakan mulai mengerti tentang penyakit yang di deritanya sekarang dan cara perawatannya.
O:- Saat ditanya tentang kanker paru  klien menggelengkan kepala (kurang mengetahui tentang penyakit kanker paru)
- Klien sering bertanya tentang penyakitnya.
A :    Masalah teratasi sebagian
P :    Lanjutkan intervensi: 1,2,3,4.
   
5.    Selasa, 12 Juli 2011    Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan WSD.
    Pukul 09.50 wita
S :  Klien mengatakan sudah 6  hari terpasang selang didada.

O : - tampak terpasang selang WSD di ICS 6-7 sinistra
-    tampak selang WSD tersambung dengan suction continues
-    jumlah cairan ± 0 cc
-    warna cairan hemoragis
-    tampak kemerahan pada luka WSD
-    leukosit: 13.6 ribu/ul

A : Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan WSD.

P :  Lanjutkan intervensi:
1. Catat Faktor resiko terjadinya infeksi.
2. Observasi warna, karakteristik cairan pleura.
3. Lakukan perawatan WSD dengan tekhnik steril.
4. Dorong aktivitas diri / aktivitas sampai batas toleransi.
5. Teruskan hasil kolaborasi anti mikroba sesuai indikasi.

I : Pukul 10.30 wita
1. Mencatat Faktor resiko terjadinya infeksi.
2. Mengobservasi warna, karakteristik cairan pleura.
3. Melakukan perawatan WSD dengan tekhnik steril.
4. Mendorong aktivitas diri / aktivitas sampai batas toleransi.
5. Meneruskan hasil kolaborasi anti mikroba sesuai indikasi (inf. ciprofloxacin 200 mg 12 tts/menit dan inj. iv Ranitidin 1 amp).

E : Pukul 13.11 wita
S :  Klien mengatakan sudah 6 hari terpasang selang didada.
O : - tampak terpasang selang WSD di ICS 6-7 sinistra
-    tampak selang WSD tersambung dengan suction continues
-    jumlah cairan ± 50 cc
-    warna cairan hemoragis
-    Luka WSD tampak bersih
-    leukosit: 13.6 ribu/ul
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Lanjutkan intervensi: 1,2,3,4,5.
   
6.    Rabu, 13 Juli 2011    Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan mukus, keterbatasan gerak dada    Pukul 08.10 wita
S: klien mengeluh sesak napas, batuk berdahak.

-    O: - klien tampak batuk berdahak
-    Saat diperkusi terdengar bunyi sonor disebelah dekstra dan sebelah sinistra terdengar bunyi paru redup.
-    Saat di auskultasi sebelah dekstra bunyi napas vesikuler, dan sinistra bunyi napas terdengar menjauh.
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)

A :  Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan mukus, keterbatasan gerak dada

P :  Lanjutkan intervensi:
1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas), kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas.
2. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis.
3. Berikan posisi fowler / semi fowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam.
4. Pertahankkan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan.
5. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea.
6. Anjurkan tidak ada yang merokok diruang perawatan klien.
7. Teruskan hasil kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.

I : Pukul 08.15 wita
1. Mengkaji fungsi pernapasan (bunyi napas), kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas.
2. Mengkaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis.
3. Memberikan posisi fowler / semi fowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam.
4. Mempertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari
5. Membersihkan sekret dari mulut dan trakea.
6. Menganjurkan tidak ada yang merokok diruang perawatan klien.
7. Meneruskan hasil kolaborasi pemberian obat (ambroxol 30 mg/tab)

E : Pukul 12.10 wita
S: klien mengeluh batuk berdahak.
O: - klien tampak batuk berdahak dan mengeluarkan sputum.
-    Saat diperkusi terdengar bunyi sonor disebelah dekstra dan sebelah sinistra terdengar bunyi paru redup.
-    Saat di auskultasi sebelah dekstra bunyi napas vesikuler, dan sinistra bunyi napas terdengar menjauh.
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Lanjutkan intervensi:
 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 oleh perawat ruangan.
   
7.    Rabu 13 Juli 2011    Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, dan proses inflamasi.
    Pukul 08.20 wita
-    S: Klien mengeluh sesak napas
-   
-    O:   -  klien tampak sesak napas
-    konjungtiva anemis
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
-    pola napas ireguler
-    Fokal fremitus teraba getaran menurun disebelah sinistra dan sebelah dekstra teraba getaran kuat.
-    terpasang O2 dengan nasal kanul 1 lpm.
-    frekuensi napas 24 x/menit

A :  Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, dan proses inflamasi.

P :  Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi faktor penyebab.
2. Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dipsnea, sianosis, dan perubahan tanda-tanda vital.
3. Berikan posisi fowler/semi fowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit, bantu klien latihan napas dalam.
4. Auskultasi bunyi napas.
5. Kaji pengembangan dada dan posisi trakea.
6. Teruskan hasil kolaborasi pemberian O2.

I : Pukul 08.27 wita
1. Mengidentifikasi faktor penyebab.
2. Mengkaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dipsnea, sianosis, dan perubahan tanda-tanda vital.
3. Memberikan posisi fowler/semi fowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit, Bantu klien latihan napas dalam.
4. Mengauskultasi bunyi napas.
5. Mengkaji pengembangan dada dan posisi trakea.
6. Meneruskan hasil kolaborasi pemberian O2 2 lpm.

E : Pukul 12.40 wita
S: Klien mengatakanmasih kadang sesak napas.
O:   -  klien tampak tidak sesak napas
-    konjungtiva anemis
-    gerakan dada asimetris (dada sebelah sinistra tampak tertinggal)
-    pola napas reguler
-    Fokal fremitus teraba getaran menurun disebelah sinistra dan sebelah dekstra teraba getaran kuat.
-    Tampak tidak terpasang O2.
-    frekuensi napas 22 x/menit
A :  Masalah teratasi sebagian.
P :  Lanjutkan intervensi: 1,2,3,4,5, 6 oleh perawat ruangan.   
8.    Rabu 13 Juli 2011    Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura
    Pukul 09.00 wita
S: klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri.

O: - klien tampak meringis
-    P : kanker paru
-    Q : seperti ditusuk-tusuk
-    R : dada sebelah sinistra
-    S : skala nyeri 3 (berat)
-    T : saat bernapas
-    Hasil foto thorak pada hari Senin tanggal 6 Juli 2011:
Menunjukkan perselubungan bulat/nodul soliter sinistra dan tampak adanya akumulasi cairan pada paru sinistra.
TD : 110/70 mmHg
R    : 29 x/menit
N    : 80 x/menit
T    :36.7 ºC

A :    Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura

P :    Lanjutkan intervensi:
1. Kaji keadaan nyeri klien secara PQRST.
2. Atur posisi fisiologis.
3. Ajarkan tekhnik relaksasi seperti napas dalam pada  saat nyeri datang.
4. Ajarkan metode distraksi.
5. Meneruskan hasil kolaborasi dengan pemberian analgetik secara periodik.
 I :  Pukul 09.06 wita
1. Mengkaji keadaan nyeri klien secara PQRST.
2. Mengatur posisi fisiologis.
3. Mengajarkan tekhnik relaksasi seperti napas dalam pada  saat nyeri datang.
4. Mengajarkan metode distraksi.
5. Meneruskan hasil kolaborasi dengan pemberian analgetik secara periodik (inj. iv Ketorolac 30 mg dan peroral paracetamol 500 mg/tab).

E : Pukul 13.10 wita
S: klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri.
O: - klien tampak meringis
-    P : kanker paru
-    Q : seperti ditusuk-tusuk
-    R : dada sebelah sinistra
-    S : skala nyeri 3 (berat)
-    T : saat bernapas
-    Hasil foto thorak pada hari Senin tanggal 6 Juli 2011:
Menunjukkan perselubungan bulat/nodul soliter sinistra dan tampak adanya akumulasi cairan pada paru sinistra.
TD : 120/70 mmHg
R    : 29 x/menit
N    : 80 x/menit
T    :36.7 ºC
A :    Masalah teratasi sebagian
P :    Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5.
oleh perawat ruangan.
   
9.     Rabu 13 Juli 2011    Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit    Pukul 09.25 wita
S: Klien mengatakan mulai mengerti tentang penyakit yang di deritanya sekarang dan cara perawatannya.

O:- Saat ditanya tentang kanker paru  klien menggelengkan kepala (kurang mengetahui tentang penyakit kanker paru)
- Klien sering bertanya tentang penyakitnya.

A :    Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit

P :    Lanjutkan intervensi:
1. Jelaskan kembali proses penyakit
2. Diskusikan rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan.
3. Anjurkan menghentikan aktivitas yang menyebabkan napas pendek (sesak napas).
4. Tekankan pentingnya menghindari merokok, polusi udara, dan kontak dengan orang yang menderita infeksi saluran napas.

I : pukul 09.30 wita
1. Menjelaskan kembali proses penyakit
2. mendiskusikan rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan.
3. Menganjurkan menghentikan aktivitas yang menyebabkan napas pendek (sesak napas).
4. Menekankan pentingnya menghindari merokok, polusi udara, dan kontak dengan orang yang menderita infeksi saluran napas.

E : pukul 13.20 wita
S: Keluarga dan klien mangatakan memahami
O: - klien terlihat rileks
-    klien tampak kurang bertanya lagi
A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi   
10.    Rabu 13 Juli 2011    Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan WSD.
    Pukul 09.35 wita
S :  Klien mengatakan sudah 7  hari terpasang selang didada.
O : - tampak terpasang selang WSD di ICS 6-7 sinistra
-    tampak selang WSD tersambung dengan suction continues
-    jumlah cairan ± 650 cc
-    warna cairan hemoragis
-    Luka WSD tampak kemerahan.
-    leukosit: 13.6 ribu/ul

A :  Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan WSD.

P :  Lanjutkan intervensi:
1. Catat Faktor resiko terjadinya infeksi.
2. Observasi warna, karakteristik cairan pleura.
3. Lakukan perawatan WSD dengan tekhnik steril.
4. Dorong aktivitas diri / aktivitas sampai batas toleransi.
5. Teruskan hasil kolaborasi anti mikroba sesuai indikasi.

I : Pukul 10.40 wita
1. Mencatat Faktor resiko terjadinya infeksi.
2. Mengobservasi warna, karakteristik cairan pleura.
3. Melakukan perawatan WSD dengan tekhnik steril.
4. Mendorong aktivitas diri / aktivitas sampai batas toleransi.
5. Meneruskan hasil kolaborasi anti mikroba sesuai indikasi (inf. ciprofloxacin 200 mg 12 tts/menit dan inj. iv Ranitidin 1 amp).

E : Pukul 13.11 wita
S :  Klien mengatakan sudah 7 hari terpasang selang didada.
O : - tampak terpasang selang WSD di ICS 6-7 sinistra
-    tampak selang WSD tersambung dengan suction continues
-    jumlah cairan ± 50 cc
-    warna cairan hemoragis
-    Luka WSD tampak kemerahan.
-    leukosit: 13.6 ribu/ul
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Lanjutkan intervensi: 1,2,3,4,5.
oleh perawat ruangan   
Keterangan : Klien masih Dirawat di Ruang Dahlia.