BRONKHIEKTASIS

KONSEP DASAR BRONKIEKTASIS

A.    PENGERTIAN
1.    Bronkiektasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan muscular dinding bronkus (Soeparman & Sarwono, 1990)
2.    Bronkiektasis berarti suatu dilatasi yang tak dapat pulih lagi dari bronchial yang disebabkan oleh episode pnemonitis berulang dan memanjang, aspirasi benda asing, atau massa (Neoplasma) yang menghambat lumen bronchial dengan obstruksi (Hudak & Gallo,1997).
3.    Bronkiektasis adalah dilatasi permanen abnormal dari salah satu atau lebih cabang-vabang bronkus yang besar (Barbara E, 1998).

B.    KLASIFIKASI
Berdasarkan bronkografi dan patologi dibagi menjadi 3 yaitu :
1.    Bronkiektasis silindris
2.    Bronkiektasis fusiform
3.    Bronkiektasis kistik atau sakular.

C.    ETIOLOGI
1.    Infeksi
2.    Kelainan heriditer atau kelainan konginetal
3.    Faktor mekanis yang mempermudah timbulnya infeksi
4.    Sering penderita mempunyai riwayat pneumoni sebagai komplikasi campak, batuk rejan, atau penyakit menular lainnya semasa kanak-kanak

D.    GAMBARAN KLINIS
Bronkiektasis merupakan penyakit yang sering dijumpai pada usia muda, 69 % penderita berumur kurang dari 20 tahun. Gejala dimulai sejak masa kanak-kanak, 60 % dari penderita gejalanya timbul sejak umur kurang dari 10 tahun. Gejalanya tergantung dari luas, berat, lokasi ada atau tidaknya komplikasi.

E.    TANDA & GEJALA
1.    Batuk yang menahun dengan sputum yang banyak terutama pada pagi hari,setelah tiduran dan berbaring.
2.    Batuk dengan sputum menyertai batuk pilek selama 1-2 minggu atau tidak ada gejala sama sekali ( Bronkiektasis ringan )
3.    Batuk yang terus menerus dengan sputum yang banyak kurang lebih 200 - 300 cc, disertai demam, tidak ada nafsu makan, penurunan berat badan, anemia, nyeri pleura, dan lemah badan kadang-kadang sesak nafas dan sianosis, sputum sering mengandung bercak darah,dan batuk darah.
4.    Ditemukan jari-jari tabuh pada 30-50 % kasus.

F.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.    Pemerisaan Laboratorium.
a.    Pemeriksaan sputum meliputi Volume sputum, warna sputum, sel-sel dan bakteri dalam sputum. Bila terdapat infeksi volume sputum akan meningkat, dan menjadi purulen dan mengandung lebih banyak leukosit dan bakteri. Biakan sputum dapat menghasilkan flora normal dari nasofaring, streptokokus pneumoniae, hemofilus influenza, stapilokokus aereus,klebsiela, aerobakter,proteus, pseudomonas aeroginosa. Apabila ditemukan sputum berbau busuk menunjukkan adanya infeksi kuman anaerob.
b.    Pemeriksaan darah tepi.
Biasanya ditemukan dalam batas normal. Kadang ditemukan adanya leukositosis menunjukkan adanya supurasi yang aktif dan anemia menunjukkan adanya infeksi yang menahun
c.    Pemeriksaan urine
Ditemukan dalam batas normal, kadang ditemukan adanya proteinuria yang bermakna yang disebabkan oleh amiloidosis, Namun Imunoglobulin serum biasanya dalam batas normal Kadan bisa meningkat atau menurun.

2.    Pemeriksaan EKG
EKG biasa dalam batas normal kecuali pada kasus lanjut yang sudah ada komplikasi korpulmonal atau tanda pendorongan jantung. Spirometri pada kasus ringan mungkin normal tetapi pada kasus berat ada kelainan obstruksi dengan penurunan volume ekspirasi paksa 1 menit atau penurunan kapasitas vital, biasanya disertai insufisiensi pernafasan yang dapat mengakibatkan :
a.    Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
b.    Kenaikan perbedaan tekanan PO2 alveoli-arteri
c.    Hipoksemia
d.    Hiperkapnia
3.    Pemeriksaan tambahan untuk mengetahui faktor predisposisi dilakukan pemerisaan :
a.    Pemeriksaan imunologi
b.    Pemeriksaan spermatozoa
c.    Biopsi bronkus dan mukosa nasal( bronkopulmonal berulang)
d.    Pemeriksaan Radiologi
e.    Foto dada PA dan Lateral
Biasanya ditemukan corakan paru menjadi lebih kasar dan batas-batas corakan menjadi kabur, mengelompok,kadang-kadang ada gambaran sarang tawon serta gambaran kistik dan batas-batas permukaan udara cairan. Paling banyak mengenai lobus paru kiri, karena mempunyai diameter yang lebih kecil kanan dan letaknya menyilang mediastinum,segmen lingual lobus atas kiri dan lobus medius paru kanan
f.    Pemeriksaan bronkografi
Bronkografi tidak rutin dikerjakan namun bila ada indikasi dimana untuk mengevaluasi penderita yang akan dioperasi yaitu pendereita dengan pneumoni yang terbatas pada suatu tempat dan berulang yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah mendapat pengobatan konservatif atau penderita dengan hemoptisis yang masif.
Bronkografi dilakukan sertalah keadaan stabil,setalah pemberian antibiotik dan postural drainage yang adekuat sehingga bronkus bersih dari sekret.

G.    PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan adalah memperbaiki drainage sekret dan mengobati infeksi. Penatalaksanaan meliputi :
1.    Pemberian antibiotik dengan spekrum luas ( Ampisillin,Kotrimoksasol, atau amoksisilin ) selama 5- 7 hari pemberian
2.    Drainage postural dan latihan fisioterapi untuk pernafasan.serta batuk yang efektif untuk mengeluarkan sekret secara maksimal
3.    Pada saat dilakukan drainage perlu diberikan bronkodilator untuk mencegah bronkospasme dan memperbaiki drainage sekret. Serta dilakukan hidrasi yang adekuat untuk mencegah sekret menjadi kental dan dilengkapi dengan alat pelembab serta nebulizer untuk melembabkan sekret.












ASUHAN KEPERAWATAN

1.    PENGKAJIAN DATA DASAR
1.    Riwayat atau adeanya faktor-faktor penunjang
a.    Merokok produk tembakau sebagai factor penyebab utama
b.    Tinggal atau bekerja daerah dengan polusi udara berat
c.    Riwayat alergi pada keluarga
d.    Ada riwayat asma pada masa anak-anak
2.    Riwayat atau adanya faktor-faktor pencetus eksaserbasi seperti :
a.    Allergen (serbuk, debu, kulit, serbuk sari atau jamur)
b.    Sress emosional
c.    Aktivitas fisik yang berlebihan
d.    Polusi udara
e.    Infeksi saluran nafas
f.    Kegagalan program pengobatan yang dianjurkan
3.    Pemeriksaan fisik berdasarkan fokus pada sistem pernafasan yang meliputi:
a.    Kaji frekuensi dan irama pernafasan
b.    Inpeksi warna kulit dan warna menbran mukosa
c.    Auskultasi bunyi nafas
d.    Pastikan bila pasien menggunakan otot-otot aksesori bila bernafas :
1)    Mengangkat bahu pada saat bernafas
2)    Retraksi otot-otot abdomen pada saat bernafas
3)    Pernafasan cuping hidung
e.    Kaji bila ekspansi dada simetris atau asimetris
f.    Kaji bila nyeri dada pada pernafasan
g.    Kaji batuk (apakah produktif atau nonproduktif). Bila produktif tentukan warna sputum
h.    Tentukan bila pasien mengalami dispneu atau orthopneu
i.    Kaji tingkat kesadaran.

4.    Pemeriksaan diagnostik meliputi :
a.    Gas darah arteri (GDA) menunjukkan PaO2 rendah dan PaCO2 tinggi
b.    Sinar X dada memunjukkan peningkatan kapasitas paru dan volume cadangan
c.    Klutur sputum positif bila ada infeksi
d.    Esei imunoglobolin menunjukkan adanya peningkatan IgE serum
e.    Tes fungsi paru untuk mengetahui penyebab dispneu dan menentukan apakah fungsi abnormal paru ( obstruksi atau restriksi).
f.    Tes hemoglobolin.
g.    EKG ( peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF dan aksis vertikal.
5.    Kaji persepsi diri pasien
6.    Kaji berat badan dan masukan rata-rata cairan dan diet.

2.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.    Tak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret atau sekresi kental
2.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan kerusakan alveoli
3.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah,produksi sputum, dispneu
4.    Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan proses penyakit kronis, malnutrisi.
5.    Ansietas berhubungan dengan takut kesulitan bernafas selama fase eksaserbasi, kurang pengetahuan tentang pengobatan yang akan dilaksanakan
6.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas




3.    INTERVENSI KEPERAWATAN
1.    Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, sekret kental.
Tujuan :
Mempertahakan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas.
Kriteria hasil :
Menujukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas( batuk yang efektif, dan mengeluarkan secret.
Rencana Tindakan :
No    INTERVENSI    RASIONAL
1    Kaji /pantau frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi dan ekspirasi    Tachipneu biasanya ada pada beberapa derajat dapat ditemukan pada penerimaan atau selam stress/ proses infeksi akut. Pernafasan melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang disbanding inspirasi
2    Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas    Derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat /tak dimanisfestasikan adanya bunyi nafas
3    Kaji pasien untuk posisi yang nyaman,Tinggi kepala tempat tidur dan duduk pada sandaran tempat tidur    Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan mempergunakan gravitasi. Dan mempermudah untuk bernafas serta membantu menurunkan kelemahan otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada.
4    Bantu latihan nafas abdomen atau bibir    Untuk mengatasi dan mengontrol dispneu dan menurunkan jebakan udara
5    Observasi karakteriktik batuk dan Bantu tindakan untuk efektifan upaya batuk    Mengetahui keefktifan batuk
6    Tingkatan masukan cairan samapi 3000ml/hari sesuai toleransi jantung serta berikan hangat dan masukan cairan antara sebagai penganti makan    Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret,mempermudah pengeluaran.cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. Cairan antara makan dapat meningkatkan distensi gaster dan tekana diafragma.
7    Berikan obat sesuai indikasi    Mempercepat proses penyembuhan

2.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan kerusakan alveoli.
Tujuan :
Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.
Kriteria :
GDA dalam batas normal, warna kulit membaik, frekuensi nafas 12- 24x/mt,bunyi nafas bersih, tidak ada batuk,frekuensi nadi 60-100x/mt,tidak dispneu.
Rencana Tindakan :
No    INTERVENSI    RASIONAL
1    Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan serta catat penggunaan otot aksesori    Untuk mengevaluasi derajat distress pernafsan/ kronisnya suatu penyakit
2    Tingikan kepala tempat tidur dan Bantu untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas .Kaji / awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa    Suplai oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas.
3    Dorong untuk pengeluaran sputum/ penghisapan bila ada indikasi    Sputum menganggu proses pertukaran gas serta penghisapan dilakukan bila batuk tidak efektif
4    Awasi tingkat kesadaran / status mental    Manisfestasi umum dari hipoksia
5    Awasi tanda vital dan status jantung    Perubahan tekanan darah menunjukkan efek hipoksia sistemik pada fungsi jantung
6    Berikan oksigen tambahan dan pertahankan ventilasi mekanik dan Bantu intubasi    Dapat memperbaiki atau mencegah terjadinya hipoksia dan kegagalan nafas serta tindakan untuk penyelamatan hidup.




3.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah,produksi sputum, dispneu
Tujuan :
Peningkatan dalam status nutrisi dan berta badan pasien
Kriteria hasil :
Pasien tidak mengalami kehilangan berat badan lebih lanjut atau mempertahankan berat badan.
Rencana tindakan :
No    INTERVENSI    RASIONAL
1    Pantau masukan dan keluaran tiap 8 jam, jumlah makanan yang dikonsumsi serta timbang berta badan tiap minggu    Untuk mengidentifikasi adanya kemajuan atau penyimpangan dari yang diharapkan
2    Ciptakan suasana yang menyenangkan ,lingkungan yang bebas dari bau selama waktu makan    Suasana dan lingkungan yang tak sedap selama waktu makan dapat meyebakan anoreksia
3    Rujuk pasien ke ahli diet untuk memantau merencanakan makanan yang akan dikonsumsi    Dapat membantu pasien dalam merencanakan makan dengan gisi yang sesuai
4    Dorong klien untuk minum minimal 3 liter cairan perhari, jika tidak mendapat infus    Untuk mengatasi dehidrasi pada pasien









4.    Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan proses penyakit kronis, malnutrisi.
Tujuan :
Tidak terjadi/ adanya gejala –gejala infeksi
Kriteria hasil :
Tidak terjadi infeksi suhu tubuh berkisar 36-37 0c, sel darah putih 5.000-10.000/mm3.batuk produktif tidak ada.
Rencana intervensi :
No    INTERVENSI    RASIONAL
1    Pantau suhu pasien tiap 4 jam, hasil kultur sputum dan hasil pemeriksaan leokusit serta warna dan konsistensi sputum    Untuk mengidentifikasi kemajuan yang dapat dicapai dan penyimpangan dari sasaran yang diharapkan ( infeksi yang mungkin terjadi ).
2    Lakukan pemeriksaan sputum untuk pemeriksaan kultur    Dapat membantu menegakkan diagnosa infeksi saluran nafas dan mengidentifikasi kuman penyebabnya.
3    Berikan nutrisi yan adekuat    Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahan terhadap infeksi
4    Berikan antibiotik sesuai anjuran dan evaluasi keefektifannya    Sebagai pencegahan dan pengobatan infeksi dan mempercepat proses penyembuhan











5.    Ansietas berhubungan dengan takut kesulitan bernafas selama fase eksaserbasi, kurang pengetahuan tentang pengobatan yang akan dilaksanakan.
Tujuan :
Hilangnya ansietas
Kriteria hasil :
Ekspresi wajah rileks, frekuensi nafas antara 12-24 x/mt,frekuensi nadi 60-100x/mt.
Intervensi Keperawatan :
No    INTERVENSI    RASIONAL
1    Selama periode distress pernafasan akut :
- Batasi jumlah dan frekuensi pengunjung
- Mulai berikan oksigen lewat kanula sebanyak 2 ltr/mt
- Demontrasikan untuk kontrol pernafasan
- Ijinkan seseorang untuk menemani pasien
- Pertahankan posisi fowler dengan posisi lengan menopang    Membantu pasien untuk mengontrol keadaannya dengan meningkatkan relaksasi dan meningkatkan jumlah udara yang masuk paru-paru
2    Hindari pemberian informasi dan instruksi yang bertele-tele/sederhana mungkin ketika pasien mengalami distress dan lakukan pendekatan dengan pasien secara tenang dan menyakinkan    Pasien dapat menerima sedikit informasi dalam keadaan gelisah dan terlalu banyak informasi dapat meningkatkan ansietas dan memberitauhkan apa yang diharpkan makakan dapat membantu penurunan ansietas
3    Gunakan obat sedatif sesui dengan yang diresepkan    Obat penenang dapat mengontrol tingkat ansietasnya




6.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas
Tujuan :
Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas
Kriteria hasil :
Menurunnya keluhan tentang napas pendek dan lemah dalam melaksanakan aktivitas
Rencana Tindakan:
No    INTERVENSI    RASIONAL
1    Pantau nadi dan frekuensi nafas sebelum dan sesudah aktivitas    Mengidentifikasi kemabali penyimpangan tujuan yang diharapkan
2    Berikan bantuan dalam melaksanakan aktivitas sesuai yang diperlukan dan dilakukan secara bertahap    Dapat mengurangi pengunaan energi yang berlebihan
3    Anjurkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dengan makanan yang mudah dikunyah    Makanan dalam porsi besar sasah dikunyah dan memerlukan banyak energi
       














DAFTAR PUSTAKA

Barbara E.,(1999), Rencana Asuhan keperawatan Medikal-Bedah Volume I, EGC, Jakarta
Barbara E.,(1999), Rencana Asuhan keperawatan Medikal-Bedah Volume III, EGC, Jakarta
Barbara C. long,( 1996), Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, Alih Bahasa Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Bandung,Yayasan IAPK, Bandung
Hudak & Gallo, ( 1997), Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik, EGC, Jakarta
Marylin E doengoes. (2000). Rencana Asuhan keperawatan Pedoman Untuk Perencnaan /Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC.Jakarta.
Soeparman & Sarwono W, (1998), Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Balai Penerbit FKUI, Jakarta

ATELEKTASIS

ATELEKTASIS


A.    Definisi   Atelektasis (Atelectasis) adalah pengkerutan sebagian atau seluruh paru-paru akibat penyumbatan saluran udara (bronkus maupun bronkiolus) atau akibat pernafasan yang sangat dangkal.
1.    Sindroma Lobus Medialis
       Sindroma lobus medialis merupakan atelektasis jangka panjang, dimana lobus media (tengah) dari paru-paru kanan mengkerut. Penyebabnya biasanya adalah penekanan bronkus oleh suatu tumor atau pembesaran kelenjar getah bening. Paru-paru yang tersumbat dan mengkerut, dapat berkembang menjadi pneumonia yang tidak dapat sembuh total dan peradangan kronis, jaringan parut dan bronkiektasis.
2.    Atelektasis Percepatan
Atlektasis percepatan biasanya terjadi pada pilot pesawat tempur. Penerbangan dengan kecepatan tinggi akan menutup saluran pernafasan yang kecil, menyebabkan alveoli (kantong udara kecil di paru-paru) menciut.
3.    Mikroatelektasis Tersebar Atau Terlokalisasi
Pada keadaan ini, sistem surfaktan paru-paru terganggu. Surfaktan adalah zat yang melapisi alveoli dan berfungsi menurunkan tegangan permukaan, sehingga mencegah pengkerutan. Bila bayi prematur kekurangan surfaktan, mereka akan mengalami sindroma gawat pernafasan. Orang dewasa juga bisa mengalami mikroatelektsis karena:
a.    Terapi oksigen yang berlebihan
b.    Infeksi berat dan luas (sepsis)
c.    Faktor lainnya yang merusak lapisan alveoli.

B.    Penyebab
    Sebab utama dari atelektasis adalah penyumbatan sebuah bronkus. Bronkus adalah 2 cabang utama dari trakea yang langsung menuju ke paru-paru. Penyumbatan juga bisa terjadi pada saluran pernafasan yang lebih kecil. Penyumbatan bisa disebabkan oleh adanya gumpalan lendir, tumor atau benda asing yang terhisap ke dalam bronkus. Atau bronkus bisa tersumbat oleh sesuatu yang menekan dari luar, seperti tumor atau pembesaran kelenjar getah bening.
    Jika saluran pernafasan tersumbat, udara di dalam alveoli akan terserap ke dalam aliran darah sehingga alveoli akan menciut dan memadat. Jaringan paru-paru yang mengkerut biasanya terisi dengan sel darah, serum, lendir dan kemudian akan mengalami infeksi. Faktor resiko terjadinya atelektasis:
1.    Pembiusan (anestesia)/pembedahan
2.    Tirah baring jangka panjang tanpa perubahan posisi
3.    Pernafasan dangkal
4.    Penyakit paru-paru.

C.    Gejala
    Atelektasis dapat terjadi secara perlahan dan hanya menyebabkan sesak nafas yang ringan. Penderita sindroma lobus medialis mungkin tidak mengalami gejala sama sekali, walaupun banyak yang menderita batuk-batuk pendek. Gejalanya bisa berupa:
1.    Gangguan pernafasan
2.    Nyeri dada
3.    Batuk
4.    Jika disertai infeksi, bisa terjadi demam dan peningkatan denyut jantung, kadang kadang sampai terjadi syok (tekanan darah sangat rendah).

D.    Diagnosa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Rontgen dada akan menunjukkan adanya daerah bebas udara di paru-paru. Untuk menentukan penyebab terjadinya penyumbatan mungkin perlu dilakukan pemeriksaan CT scan atau bronkoskopi serat optik.

E.    Pengobatan
     Tujuan pengobatan adalah mengeluarkan dahak dari paru-paru dan kembali mengembangkan jaringan paru yang terkena.Tindakan yang biasa dilakukan:
1.    Berbaring pada sisi paru-paru yang sehat sehingga paru-paru yang terkena kembali bisa mengembang
2.    Menghilangkan penyumbatan, baik melalui bronkoskopi maupun prosedur lainnya
3.    Latihan menarik nafas dalam (spirometri insentif)
4.    Perkusi (menepuk-nepuk) dada untuk mengencerkan dahak
5.    Postural drainase
6.    Antibiotik diberikan untuk semua infeksi
7.    Pengobatan tumor atau keadaan lainnya.
8.    Pada kasus tertentu, jika infeksinya bersifat menetap atau berulang, menyulitkan atau menyebabkan perdarahan, maka biasanya bagian paru-paru yang terkena mungkin perlu diangkat
9.    Setelah penyumbatan dihilangkan, secara bertahap biasanya paru-paru yang mengempis akan kembali mengembang, dengan atau tanpa pembentukan jaringan parut ataupun kerusakan lainnya.

F.    Pencegahan
Ada beberapa cara yang bisa dilakukan untuk mencegah terjadinya atelektasis:
1.    Setelah menjalani pembedahan, penderita harus didorong untuk bernafas dalam, batuk teratur dan kembali melakukan aktivitas secepat mungkin.
2.    Meskipun perokok memiliki resiko lebih besar, tetapi resiko ini bisa diturunkan dengan berhenti merokok dalam 6-8 minggu sebelum pembedahan.
3.    Seseorang dengan kelainan dada atau keadaan neurologis yang menyebabkan pernafasan dangkal dalam jangka lama, mungkin akan lebih baik bila menggunakan alat bantu mekanis untuk membantu pernafasannya. Mesin ini akan menghasilkan tekanan terus menerus ke paru-paru sehingga meskipun pada akhir dari suatu pernafasan, saluran pernafasan tidak dapat menciut.


yoo  belajar fisioterapi dada  !!!

ABOUT BRONKHOSKOPI

BRONKHOSKOPI
A.    Latar Belakang
   Seorang  Otolaryngologist berkebangsaan Jerman, Gustav Killian, melakukan bronkoskopi yang pertama pada tahun 1897, dengan menggunakan bronkoskopi kaku untuk mengeluarkan tulang babi dari bronkus utama kanan (mainsterm bronkus). Killian berhasil mengeluarkan benda asing tersebut dan mencegah dilakukannya  trakheostomi. Sampai pada akhir abad ke-19 metode  ini diterima secara medis sebagai alat untuk mengeluarkan benda asing. Teknik-teknik ini terus dikembangkan Killian sehingga indikasi bronkoskopi makin meluas. Sebagai hasil dari inovasi dan pengembangan bronkoskopi di seluruh dunia, Killian secara umum dikenal sebagai Bapak Bronkoskopi.
    Pada akhir abad ke-19, Chevalier Jackson, seorang  laryngologist di Philadelphia, mengembangkan minat pada bronkhoskopi, dan mulai mengembangkan “tabung” bronkhoskopi. Pada tahun 1904, Jackson merubah bronkoskopi kaku, dengan menambah ocular langsung, tabung suction dan ujung distal untuk pencahayaan atau iluminasi. Jackson  terus merancang dan membuat bronkhoskopi baru serta alat-alat tambahan untuk menyempurnakan teknik-teknik baru untuk evakuasi atau pengeluaran benda asing. Ia juga mengembangkan dan menekankan pentingnya prosedur untuk protokol keselamatan selama tindakan yang dilakukan dan teknik ini masih digunakan sampai sekarang. Pada tahun 1907 Jackson menerbitkan buku monumentalnya yang berjudul “Tracheobronchoscopy, Esophagology dan  Bronchoscopy”. Jackson memahami pentingnya program-program pelatihan endoskopi, dan mengajarkan kursus instruksional bronchoesophagology. Dia dianggap sebagai Bapak Bronchoesophagology Amerika (Raoof, 2001).
    Pada tahun 1966 Shigeto Ikeda memperkenalkan bronkoskopi fleksibel (FB) dengan teknologi pencitraan serat optik. Hal ini  merupakan revolusi dalam bidang bronkoskopi. Kemampuan untuk  flexi  distal ujung bronkoskopi memungkinkan  bronchoscopist (operator bronkoskopi) untuk mencapai ke hampir semua bagian dari saluran nafas yang lebih kecil dari pohon tracheobronchial (segmen bronkus atau saluran udara lebih kecil). Sejak diperkenalkan  penggunaannya pada tahun 1960-an oleh Shigeto Ikeda, bronkoskopi serat optik telah meningkat kegunaannya, dengan  kurang lebih 500.000 prosedur telah dilakukan di USA setiap tahunnya. FOB telah menjadi prosedur yang  tetap oleh ahli paru dan juga sebagai alat diagnostik bagi ahli bedah toraks, anestesi dan juga intensivist (Ovassapian, 2001).
    Serat optik merupakan saluran transmisi atau sejenis kabel yang terbuat dari kaca atau plastik yang sangat halus dan lebih kecil dari sehelai rambut, dan dapat digunakan untuk mentransmisikan sinyal cahaya dari suatu tempat ke tempat lain. Sumber cahaya yang digunakan biasanya adalah laser atau LED. Kabel ini berdiameter lebih kurang 120 mikrometer. Cahaya yang ada di dalam serat optik tidak keluar karena indeks bias dari kaca lebih besar daripada indeks bias dari udara, karena laser mempunyai spektrum yang sangat sempit. Kecepatan transmisi serat optik sangat tinggi sehingga sangat bagus digunakan sebagai saluran komunikasi.
    Perkembangan teknologi serat optik saat ini, telah dapat menghasilkan pelemahan (attenuation) kurang dari 20 decibels (dB)/km. Dengan lebar jalur (bandwidth) yang besar sehingga kemampuan dalam mentransmisikan data menjadi lebih banyak dan cepat dibandingan dengan penggunaan kabel konvensional. Dengan demikian serat optik sangat cocok digunakan terutama dalam aplikasi sistem telekomunikasi. Pada prinsipnya serat optik memantulkan dan membiaskan sejumlah cahaya yang merambat didalamnya. Efisiensi dari serat optik ditentukan oleh kemurnian dari bahan penyusun gelas/kaca. Semakin murni bahan gelas, semakin sedikit cahaya yang diserap oleh serat optik  (http://id.wikipedia.org/wiki/Serat_optik)
    Hasegawa (1998), 27% bronkhoskopi emergensi dikerjakan untuk atelektasis dan retensi sekret jalan napas, 17% untuk ARDS dan edem paru, 13% untuk stenosis jalan napas, 13% untuk pneumonia dan empiema, 8% untuk perdarahan jalan napas dan aspirasi benda asing dan 2% untuk asma bronkhiale. Dari 198 FOB yang dikerjakan di ICU, 47% dilakukan dengan alasan terapi, 44% untuk alasan diagnostik dan 9% untuk alasan keduanya (Raoof, 2001).
    Salah satu kegunaan dari FOB adalah mengeluarkan mucous plug yang merupakan penyebab terjadinya retensi jalan napas dan atelektasis. Pada penderita dengan atelektasis lobar yang mengancam jiwa atau kolaps paru, bronkhoskopi tidak boleh ditunda bila fisioterapi dada gagal. Keuntungan terapiutiknya adalah perbaikan aerasi yang dapat dinilai dengan auskultasi, pertukaran gas yang lebih baik dan bukti radiografik dari ekspansi volume paru pada 40%-80% prosedur (Baughman, 2001)
    Pada penderita dengan hemoptisis, bronkhoskopi dapat memberi kemudahan untuk akses ke lobus yang paling atas dan orificium yang lebih distal. Jika tempat perdarahan aktif tidak dapat diidentifikasi dengan pasti, bronkhoskopi dapat digunakan untuk membilas segmen paru dan mencari timbulnya perdarahan. Setelah sumber hemoptisis ditemukan, dilakukan instilasi langsung saline dingin atau kombinasi salin dengan efineprin. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan dan memberikan kesempatan untuk persiapan torakotomi (Raoof, 2001).
    Pada sebuah penelitian dari 60 penderita dengan corpus alienum paru, sekitar 60% berhasil dikeluarkan dengan FOB, dan 98% dengan RB. Peralatan fleksibel bermanfaat terutama bila benda asing tersebut terlalu distal untuk tindakan RB.
    Tindakan FOB sering digunakan untuk memperoleh spesimen dari saluran napas bagian bawah. Metode yang digunakan adalah bronchoalveolar lavage (BAL), protected samping brush (PSB), dan bronchoscopy lung biopsi (BLB) yang sering dikerjakan secara bersama-sama untuk mengidentifikasi patogen yang potensial (Baughman, 2000).
    Steven dkk (1991) dalam 92 tindakan bronkhoskopi diagnostiknya, menemukan penempatan ET yang buruk pada 15% penderita. Dalam hal ini, bronkhoskopi dapat mendeteksi komplikasi paska penempatan tube, termasuk kerusakan trakea, pemasangan tube yang kurang tepat, edema dan erosi trakea. Hal ini sering barmanfaat dalam penatalaksanaan pasien yang mengalami stridor setelah ekstubasi (Raoof, 2001).

A.    Bronkhoskopi
1.    Pengertian Bronkhoskopi
Kata bronkoskopi berasal dari  bahasa Yunani; broncho yang berarti batang tenggorokan dan scopos yang berarti melihat atau menonton. Jadi, bronkoskopi adalah pemeriksaan visual jalan nafas atau saluran pernafasan paru yang disebut bronkus. Lebih khusus lagi, bronkoskopi merupakan prosedur medis, yang dilakukan oleh dokter yang mempunyai kompetensi di bidangnya dengan memeriksa bronkus atau percabangan paru-paru untuk tujuan diagnostik dan terapeutik (pengobatan). Untuk prosedur ini dokter  menggunakan bronkoskop, sejenis endoskop, yang merupakan instrumen untuk pemeriksaan organ dalam tubuh. Tergantung pada alasan medis atau indikasi klinis untuk bronkoskopi, dokter dapat menggunakan bronkoskopi kaku (rigid) atau Fiber Optic Bronchoscopy (FOB).










Gambar 2.3.  Broskhoskopi
2.    Jenis Bronkhoskopi
Berdasarkan bentuk dan sifat alat bronkoskopi, saat ini dikenal dua macam bronkoskopi, yaitu Rigid Bronkoskopi ( Pipa Kaku ) dan Fiber Optik Bronkhoskopi ( Serat Optik )
a.    Rigid Bronkoskopi ( Pipa Kaku )
    Bronkoskopi rigid merupakan alat yang berbentuk tabung lurus terbuat dari bahan stainless steel. Panjang dan lebar bervariasi, tetapi bronkoskopi untuk dewasa biasanya berukuran panjang 40 cm dan diameter berkisar 9-13,5 mm, tebal dinding bronkoskop berkisar 2-3 mm. Bronkoskopi rigid biasanya dilakukan dengan penderita di bawah anestesi umum. Tindakan ini harus dilakukan oleh  bronchoscopist yang berpengalaman di ruang operasi. Bronkoskopi  rigid diindikasikan pada penderita dengan obstruksi saluran nafas besar dimana dengan FOB tidak dapat dilakukan. Indikasi umum lainnya adalah:
1)    Mengontrol dan penanganan batuk darah massif
2)    Mengeluarkan benda asing dari saluran trakeobronkial
3)    Penanganan stenosis saluran nafas
4)    Penanganan obstruksi saluran nafas akibat neoplasma
5)    Pemasangan sten bronkus
6)    Laser bronkoskopi 









Gambar 2.4.  Rigid Bronchoscope
b.    Fiber Optic Bronkhoskopi  ( Serat Optik )
    Fiber Optic Bronkhoskopi  sangat membantu dalam menegakkan diagnosis pada kelainan yang dijumpai di paru-paru, dan berkembang sebagai suatu prosedur diagnostik  invasif paru.
    FOB berupa tabung tipis panjang dengan diameter 5-6 mm, merupakan saluran untuk tempat penyisipan peralatan tambahan yang digunakan untuk mendapatkan sampel dahak ataupun jaringan. Biasanya 55 cm dari total panjang tabung FOB mengandung serat optik yang memancarkan cahaya. Ujung distal FOB memiliki sumber cahaya yang dapat memperbesar 120o dari 100o lapangan pandang yang diproyeksikan ke layar video atau kamera. Tabungnya sangat fleksibel sehingga memungkinkan operator untuk melihat sudut 160o-180o keatas dan 100o-130o ke bawah. Hal ini memungkinkan  bronchoscopist FOB untuk melihat ke segmen yang lebih kecil dan segmen sub cabang bronkus ke atas dan ke bawah dari bronkus utama, dan juga ke depan belakang (anterior dan superior).









            Gambar 2.5.  Fiber Optic Bronchoscope

3.    Indikasi Bronkhoskopi
        Indikasi dari bronkoskopi adalah untuk membantu dalam menegakkan diagnosis, sebagai terapeutik serta evaluasi pre operatif / post operasi.
a.    Indikasi Diagnostik
Yang termasuk indikasi diagnostik bronkoskopi antara lain:
1)    Batuk
2)    Batuk darah yang tidak diketahui penyebabnya
3)    Wheezing lokal dan stridor
4)    Gambaran foto toraks yang abnormal
5)    Obstruksi dan atelektasis
6)    Adanya benda asing dalam saluran napas
7)    Pemeriksaan Bronchoalveolar lavage (BAL) 
8)    Lymphadenopathy atau massa intrabronkial pada intra toraks
9)    Karsinoma bronkhus
10)    Ada bukti sitologi atau masih tersangka
11)    Penentuan derajat karsinoma bronkus
12)    Follow up karsinoma bronkus 
b.    Indikasi Terapi
1)    Yang termasuk indikasi terapeutik bronkoskopi antara lain:
2)    Mengeluarkan sekret/gumpalan mukus yang tertahan penyebab atelektasis, pneumonia dan abses paru
3)    Mengeluarkan benda asing pada trakeobronkial
4)    Pemasangan stent pada trakeobronkial
5)    Dilatasi bronkus dengan menggunakan balon
6)    Kista pada mediastinum
7)    Kista pada bronkus
8)    Mengeluarkan sesuatu dengan bronkoskopi
9)    Brachytherapy
10)    Laser therapy
11)    Abses paru
12)    Trauma dada
13)    Therapeutic lavage (pulmonary alveolar proteinosis)


4.    Posisi Bronkhoskopi
a.    Tidur terlentang
b.    Duduk di kursi
5.    Teknik Bronkhoskopi
Ada 3 macam teknik bronkhoskopi, yaitu :
a.    Trans nasal
b.    Trans oral (yang sering dilakukan)
c.    Melalui rigid atau endotrakeal
6.    Kontra Indikasi Bronkhoskopi
Kontra indikasi tindakan bronkoskopi terdiri dari kontra indikasi absolut dan relatif.
a.    Kontra indikasi absolut antara lain :
1)    Penderita kurang kooperatif
2)    Keterampilan operator kurang
3)    Fasilitas kurang memadai
4)    Angina yang tidak stabil
5)    Aritmia yang tidak terkontrol
6)    Hipoksia yang tidak respon dengan pemberian oksigen
b.    Kontra indikasi relatif antara lain :
1)    Asma berat 
2)    Hiperkarbia berat
3)    Koagulopati yang serius
4)    Bulla emfisema berat
5)    Obstruksi trakea
6)    High Positive end-expiratory pressure 

7.    Komplikasi Bronkhoskopi
Pada umumnya FOB mempunyai batas keamanan yang tinggi dengan angka mortaliti 0-0,4 % dengan komplikasi mayor (perdarahan pada waktu dilakukan biopsi, depresi pernafasan, henti jantung, aritmia, dan pneumotoraks) < 1 % pada waktu tindakan bronkoskopi.
a.    Komplikasi akibat premedikasi
1)    Depresi pernapasan
2)    Hypotensi
3)    Sinkope
4)    Henti napas
b.    Komplikasi akibat anestesi lokal
1)    Spasme laring
2)    Methemoglobinemia
c.    Komplikasi akibat tindakan bronkhoskopi
1)    Spasme laring
2)    Gagal napas
3)    Pneumonia
4)    Pneumothorax
5)    Perdarahan
6)    Henti jantung (cardiac arrest)
7)    Takikardi
8.    Premedikasi Bronkhoskopi
Tindakan premedikasi sangat dianjurkan untuk semua penderita yang akan dilakukan bronkhoskopi, kecuali pada penderita yang tidak sadar atau penderita yang sudah terpasang endotrakeal tube.
a.    Tujuan premedikasi
1)    Tujuan umum
a)    Untuk mencegah efek obat para simpatolitik dari obat-obat anestesi
b)    Untuk mengurangi rasa takut atau nyeri dan dengan aktif akan memberikan ketenangan pada penderita. Obat ini bekerja secara sentral dan amnestik (agar penderita amnesia).
2)    Tujuan khusus
a)    Menghilangkan rasa takut dan cemas
b)    Meningkatkan kerjasama antara penderita dan dokter
c)    Mengurangi reflek batuk dan reflek menelan yang dapat mengganggu kelancaran tindakan, sebab bila reflek batuk masih ada bisa menimbulkan disaritmia dan bronkhospasme.
d)    Dapat mengurangi kemungkinan timbulnya keracunan pada sistem nervus sentral karena obat-obat anestesi.
b.    Obat-obat premedikasi
1)    Sulfas Atropin
Sulfas Atropin diberikan dengan dosis 0.5 mg, dosis dapat ditingkatkan sesuai dengan keperluan, diberikan 30 menit sebelum dilakukan bronkhoskopi dengan tujuan untuk :
a)    Menghambat vasovagal reflek
b)    Mengurangi secret
c)    Menetralisir obat anestesi local
d)    Mengurangi rangsangan yang disebabkan oleh bronkhoskopi
2)    Dipenhydramin
a)    Diberikan dengan dosis 1 cc ( 10 mg )
b)    Dosis dapat diberikan sampai 20 mg atau sesuai kebutuhan
c)    Diberikan bersama-sama dengan sulfas atropin secara IM dengan tujuan untuk mencegah adanya alergi dari tubuh terhadap obat-obat anestesi.
c.    Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat
1)    Sebelum dilakukan premedikasi penderita harus diukur tekanan darah, nadi (gejala cardinal)
2)    Siapkan obat-obat emergency seperti adrenalin, kalmetason, petidin, midazolam, infuse, dll.
9.    Anestesi Bronkhoskopi
Pemberian anestesi dimaksudkan agar selama dilakukan bronkhoskopi penderita tidak merasa sakit, rileks dan tenang sehingga operator dapat bekerja secara maksimal. Pada tindakan bronkhoskopi, anestesi diberikan dengan dua macam cara, yaitu :

a.    Anestesi lokal
1)    Secara rutin semua tindakan bronkhoskopi menggunakan anestesi lokal
2)    Anestesi lokal diberikan 30 menit setelah premedikasi, dengan menyemprotkan xylocain spray 10% pada pangkal lidah, faring dan laring. Penyemprotan tidak boleh lebih dari 20 kali semprotan.
3)    Selanjutnya dilakukan instilasi lidocain 2% 4-6 cc dan diharapkan lidocain ini dapat tersebar merata dikedua bronkhus utama dan cabang-cabangnya.
4)    Pemakain keseluruhan tidak boleh lebih dari 400 mg.
b.    Anestesi umum
    Pada umumnya tindakan bronkhoskopi tidak memerlukan anestesi umum kecuali pada keadaan sebagai berikut :
1)    Bila penderita sensitif atau peka terhadap obat-obat anestesi lokal
2)    Bila pemakain bronkhoskopi memerlukan waktu yang lama.
10.    Persiapan Tindakan Bronkhoskopi
Persiapan tindakan bronkhoskopi ada dua macam yaitu persiapan penderita dan persiapan alat serta obat.
a.    Persiapan penderita
1)    Informasi yang berkaitan dengan riwayat penyakit sebelumnya, penyakit sekarang, kondisi fisik dan mental penderita dan riwayat reaksi alergi terhadap obat yang akan digunakan untuk tindakan bronkoskopi.
2)    Memberikan informasi kepada penderita tentang tahapan yang akan dilakukan mulai dari persiapan bronkoskopi sampai pasca bronkoskopi, penjelasan tentang tindakan anestesi yang  dilakukan  dan efek anestesi yang dirasakan penderita
3)    Menandatangani surat persetujuan tindakan (informed consent)
4)    Persiapan fisik antara lain :
a)    Puasa minimal 6 jam sebelum dilakukan tindakan
b)    Test lidocain 2% 0.1 cc diberikan intracutan dan dibaca setelah 15 menit
5)    Persiapan penunjang
a)    Foto toraks AP Lateral
b)    Faal paru
(1)    VC > 1000 cc
(2)    FEV1 > 800 cc
c)    PAO2 > 65 mmHg
d)    Faal hemostatis
(1)    Hb > 10 gr%
e)    EKG
b.    Persiapan alat dan obat
1)    Meja anestesi dan premedikasi
a)    Lampu kepala (head lamp)
b)    Kaca tenggorok (keel spiegel)
c)    Xylocain spray 10%
d)    Lampu spiritus
e)    Disp spuit 5 cc
f)    Tong spatel
g)    Spuit instilasi
h)    Cucing berisi lidocain 2%
i)    Kasa dan tissue secukupnya
j)    Obat-obat sulfas atropine dan dipenhydramin
2)    Meja instrument
a)    Disp Spuit 50 cc
b)    Disp Spuit 10 cc
c)    Disp Spuit 5 cc
d)    Cucing berisi PZ
e)    Cucing berisi lidocain 2%
f)    Hand schoon
g)    Botol penampung washing
h)    Alat untuk aspirasi biopsi
i)    Alat untuk forcep biopsi
j)    Alat untuk brushing
k)    Alat bronkhoskopi (fiber optic)
l)    Alkohol 90%
m)    Alkohol 70%
n)    Formalin cair 10%
o)    Kasa dan tissue secukupnya
p)    Objek glass
q)    Pengaman gigi (mouth piece)
3)    Obat-obat emergency
a)    Pethidin
b)    Adrenalin
c)    Kalmetason
d)    Midazolam
e)    Aminophylin
f)    Valium
g)    Transamin
h)    Epidrin
i)    Alupent
j)    Transfusi set
k)    Surflo
l)    Cairan infus
4)    Alat-alat penunjang lain
a)    Oxymeter
b)    Oksigen
c)    Suction
d)    2 buah mangkok berisi larutan tepol dan aquades (untuk mencuci alat bronkhoskopi)


11.    Pelaksanaan Bronkhoskopi
a.    Tahap I
1)    Diberikan motivasi tentang tujuan dan akibat yang mungkin timbul dari tindakan bronkhoskopi, diharapkan penderita kooperatif agar tindakan ini berhasil secara maksimal
2)    Menandatangani surat persetujuan tindakan, baik oleh penderita maupun keluarganya
3)    Ukur gejala cardinal ( tekanan darah, nadi)
b.    Tahap II
1)    Test lidocain 2% 0.1 cc intracutan dan dibaca setelah 15 menit
2)    Diberikan dipenhydramin 1 cc (10 mg) dan sulfas atropine 2 amp (0.5 mg) intramuscular dan ditunggu selama 30 menit
3)    Lepas gigi palsu kalau ada (agar tidak tertelan saat penderita batuk, selama dilakukan tindakan bronkhoskopi)
4)    Sesudah 30 menit dilakukan lokal anestesi dengan pemberian xylocain spray 10% pada pangkal lidah dengan dosis tidak boleh lebih dari 20 kali semprotan
5)    Instilasi lidocain 2% sebanyak 4-6 cc pada plika vokalis dan trakea. Pemakaian lidocain tidak boleh lebih dari 400 mg
6)    Penderita ditidurkan dimeja operasi dengan posisi terlentang dan mata ditutup dengan mitella
7)    Dipasang oxymeter untuk memonitor nadi dan saturasi oksigen
8)    Diberikan oksigen 2 lpm melalui nasal kanul
9)    Mouth piece (pengaman gigi) dipasang, selanjutnya operator memasukkan ujung bronkhoskop yang sudah diolesu jelly (lubricating gel) kedalam mulut melalui mouth piece
10)    Posisi perawat berdiri disebelah kiri penderita dan dokter untuk memudahkan membantu pelaksanaan tindakan tersebut
11)    Skop masuk malalui plika vokalis, trakea, karina utama, bronkhus dan cabang-cabangnya
12)    Pada cabang bronkhus yang diduga ada kelainan dilakukan pengambilan specimen dengan cara :
a)    Aspirasi Biopsi
    Pengambilan specimen dengan cara memasukkan jarum panjang ditempat yang dicurigai ada keganasan, dihisap dengan disp spuit 50 cc dan specimen disemprotkan diatas ojek glass








                Gambar 2.6.  Aspirasi Biopsi

b)    Biopsi Forcep
    Cara pengambilan jaringan dengan memakai forcep. Forcep diarahkan ketempat yang dicurigai adanya keganasan, mulut forcep dinuka dan ditancapkan ke jaringan tersebut dan ditutup (sesuai aba-aba operator). Hal ini dilakukan 2-3 kali sampai didapatkan jaringan untuk bahan pemeriksaan








Gambar 2.7.   Forcep Biopsi
c)    Bronkhial Brushing
    Dilakukan sikatan ditempat yang dicurigai adanya keganasan atau keradangan untuk mendapatkan bahan pemeriksaan. Dari hasil sikatan dioleskan pada objek glass yang sudah disediakan. Setelah selesai tindakan bronkhoskopi penderita dipindahkan ke ruang khusus untuk observasi selanjutnya, apakah ada komplikasi dari tindakan tersebut








                Gambar 2.8.  Bronkhial Brushing

d)    Bronkhial Washing
    Dilakukan pencucian ditempat yang dicurigai adanya keganasan dan dilakukan sesuadah biopsi. Pencucian pada luka bekas biopsi diharapkan ada sisa-sisa jaringan yang ikut dalam cairan bilas tersebut.
12.    Perawatan Post Bronkhoskopi
a.    Perawatan penderita
1)    Observasi gejala cardinal
Tekanan darah/nadi, apakah ada tanda-tanda :
a)    Aritmia
b)    Bradikardi
c)    Takikardi
Tanda-tanda lain :
Pusing, mual, muntah, keringat dingin dan adanya bronkhospasme, catat semua tanda tersebut pada lembar observasi. Observasi dilakukan diruang tindakan paru dan selanjutnya dilaksanakan diruang penderita dirawat. Bagi penderita yang rawat jalan apabila tidak terdapat kelainan-kelainan tersebut diatas, maka penderita diperbolehkan pulang dengan catatan : bila timbul keluhan-keluhan diharapkan penderita dibawa kembali atau langsung dibawa ke IRD
2)    Observasi pernapasan dan perdarahan
a)    Bila terjadi sesak napas, diberikan oksigen 3 lpm atau dengan masker oksigen 6 lpm, pemberian bisa ditambah sesuai petunjuk dokter.
b)    Perdarahan bisa terjadi setelah dilakukan biopsi, dan bila terjadi perdarahan : catat warna dan jumlahnya. Perlu dijelaskan pada penderita bahwa perdarahan tersebut adalah sisa-sisa dari tindakan bronkhoskopi dan penderita tidak perlu takut, nanti akan berhenti sendiri karena sudah diberi obat. Sebaiknya kalau penderita merasa ingin batuk jangan ditahan, agar sisa-sisa perdarahan keluar semua, dan tidur penderita dengan posisi trendelenberg.
3)    Penderita puasa minimal 2 jam sesudah tindakan bronkhoskopi.
Dengan tujuan : agar sisa-sisa efek obat anestesi hilang dan fungsi menelan kembali normal.
b.    Perawatan alat
    Setelah selesai tindakan bronkhoskopi, alat diusahakan tetap bersih dengan cara :
1)    Usap/lap bagian luar bronkhoskopi dengan larutan tepol (antiseptik) beberapa kali serta lakukan pembersihan bagian dalam alat bronkhoskopi dengan cara menghisap larutan tepol melalui channel. Jika sebelumnya channel dipakai biopsi, maka bersihkan dengan memakai sikat khusus terlebih dahulu
2)    Usap/lap dengan air bersih (aquadest) beberapa kali, lalu hisap aquadest untuk membersihkan bagian dalam bronkhoskop
3)    Rendam dalam larutan cidex selama 15-20 menit, lalu bilas dengan aquadest
4)    Keringkan dengan cara tetap menghubungkan alat bronkhoskopi dengan alat penghisap (suction) beberapa menit sampai cairan dalam channel tersedot seluruhnya
5)    Simpan dengan cara menggantung alat bronkhoskopi dilemari khusus dengan sinar ultra violet selama ½ sampai 1 jam.
Perhatian
1)    Alat bronkhoskopi tidak boleh ditekuk, karena serat optik bisa putus yang menyebabkan gambar tidak terang
2)    Perendaman didalam larutan cidex tidak boleh terlalu lama, karena bronkhoskopi bagian luar akan menjadi kasar dan bisa menyebabkan iritasi mukosa saluran napas.
13.    Pemerikasaan Laboratorium
Pada tindakan bronkhoskopi biasanya ada specimen-specimen yang diperiksa dilaboratorium, yaitu :
a.    Bahan sedian langsung
1)    Kultur
a)    Aerob
b)    An aerob
c)    Micobacterium TB
2)    Smear
a)    BTA
b)    Gram
b.    Bahan sitologi dan fiksasinya
1)    Aspirasi biopsi fiksasi alkohol 90%
2)    Bronkhial washing fiksasi alkohol 70%
3)    Bronkhial brushing fiksasi alkohol 70%

c.    Bahan histologi dan fiksasinya
    Biopsi forcep dengan fiksasi formalin 6-10%, keadaan tersebut sesuai dengan permintaan laboratorium yang memeriksa.

14.    Kriteria Penampakan Gambaran Bronkhoskopi
Pada saat melakukan bronkoskopi, ada beberapa keadaan yang dapat dijumpai, seperti:
a.    Normal
Dimana pada saat dilakukan bronkoskopi tidak dijumpai kelainan pada mukosa ataupun cabang-cabang bronkus.
b.    Inflamasi
Gambaran inflamasi dapat menyeluruh (misalnya bronkitis kronis) ataupun lokal (akibat benda asing). Inflamasi dapat  terjadi secara akut (misalnya radang paru yang berhubungan dengan segmental) maupun kronis (misalnya tuberkulosis).
Perubahan peradangan meliputi :
1)    Hiperemis dan peningkatan vaskularisasi dari mukosa (berwarna gelap atau merah muda atau bahkan merah). Mukosa bronkus normal berupa palepink atau berwarna merah kuning.
2)    Pembengkakan (swelling)
Pada peradangan ringan, tampak  sedikit pinggir dari karina tumpul dan buram atau kehilangan kontur sehingga tulang rawan bronkial menonjol. Pada peradangan yang parah terjadi penyempitan mukosa.
3)    Sekresi
Mukosa yang normal hanya sedikit menghasilkan lendir yang berguna untuk pembersihan. Pada waktu peradangan, sekresi menjadi banyak dan sifat sangat bervariasi, misalnya mukoid, tebal dan  mukus yang kental (bronkitis kronis), Mukus berupa plague (asma), pus/nanah (infeksi berat).

4)    Perubahan terlokalisir (localized changes)
Reaksi lokal dapat dijumpai pada kelainan seperti pneumonia, abses paru, TBC, aspirasi benda asing, bronkiektasis, karsinoma, dan lain lain.
5)    Ascociated changes
Terutama terlihat pada penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), dimana dijumpai submukosa atrofi, hipertrofi pada dinding membran bronkiol
6)    Tuberkulosis
Dijumpai peradangan pada endobronkial, distorsi pada lumen trakea/bronkus yang disebabkan limfadenofati ekstrabronkial.
c.    Tumor
    Gambaran bronkoskopi pada tumor, pembesaran kelenjar getah bening atau metastasis dapat dijumpai tiga perubahan utama, yaitu :
1)    Distorsi anatomi oleh karena adanya tekanan eksternal pada trakeo bronkial, biasanya disebabkan oleh limfadenopati sekunder  berupa pelebaran sudut karina, pembengkakan pada dinding trakea/bronkus utama
2)    Keterlibatan dari dinding bronkial dengan distorsi lokal  atau ulserasi dari mukosa pada sebagian atau seluruh lumina
3)    Pertumbuhan intraluminer mungkin merupakan awal dari intralumen itu sendiri, dijumpai pelebaran atau ruptur dari kelenjar limfe sekunder melalui dinding bronkial. Pertumbuhan intralumen bisa menutup lumen secara total atau parsial.
Tumor    Karakteristik Bronkhoskopi
Karsinoma    Berlobus/nekrotik, berwarna putih/krem, permukaan mukusa tampak penonjolan pembuluh darah (engorged)
Karsinoid    Berwarna merah cherry, bulat mudah berdarah
Kondromata    Halus, permukaan pucat, konsistensi kasar

              Tabel 2.1.   Karakteristik Gambaran Bronkhoskopi Tumor
d.    Miscellaneous
1)    Perdarahan bronkial
Dalam beberapa kasus batuk darah (hemoptisis), pemeriksaan bronkoskopi memberikan gambaran normal. Pada perdarahan yang masif dilakukan pembersihan dari  trakeobronkial dengan normal salin untuk membantu menemukan sumber perdarahan
2)    Benda asing
Benda asing sering menyebabkan peradangan lokal, bahkan menyebabkan infeksi yang luas dan kerusakan pada bronkial dan jaringan paru distal serta dapat menghasilkan sekresi purulen.
3)    Sarcoidosis
Tampak dua gambaran utama, yaitu :
a)    Pembesaran  kelenjar  getah  bening, karina dan  subkarina  melebar dan distorsi trakeobronkial
b)    Perubahan  bentuk  mukosa  trakeobronkial,  hiperemis  dan  sekresi yang meningkat.
4)    Perubahan radiasi
Perubahan mengikuti pola umum: segera,  reaksi peradangan akut, selanjutnya penyusutan atau hilangnya tumor dengan berkurangnya peradangan, mukosa pucat dan kontraktif jaringan parut setelah beberapa bulan dan terjadi  fibrosis pada daerah yang terkena.
5)    Trauma trakea
Dijumpai fraktur pada dinding trakea atau bronkus.
6)    Fistula Bronkopleura 
Merupakan sekunder dari empiema, abses paru, pecahnya kista paru, pneumotoraks, trauma atau pasca operasi. Pada gambaran bronkoskopi tampak gelembung udara, waktu sekresi tampak gerakan pernafasan.
7)    Amiloidosis
Jarang terjadi, dinding bronkial berwarna kuning/abu-abu yang menyerupai gambaran carsinomatous infiltratif.
DAFTAR RUJUKAN


Sudiyasa K. 2011. Bagaimana Menyiapkan Bronkhoskopi dan Membantu Pelaksanaanya

Swidarmoko B, Susanto A.D. 2010. Pulmonologi Intervensi dan Gawat Darurat Napas. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

Prasenohadi. 2010. Manajemen Jalan Napas. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Pernapasan, Jakarta. Salemba Medika. Hal 4-31

Supartin & Sudiyasa K, 2003. Asuhan Keperawatan Penderita Tumor Paru yang Dilakukan Tindakan Bronkhoskopi

Hood Alsagaff, 1997. Pelayanan Tindakan Medis dan Kegiatan Non Medis UPF Paru. UPF/Lab Ilmu Penyakit Paru RSUD Dr. Soetomo-Surabaya

Moch Amin, Hood Alsagaff, WBM Taib Saleh, 1993. Pengantar Ilmu Penyakit Paru

WBM taib Saleh, 1990. Menentukan Diagnosis Bronkologi dengan Fiber Optik Bronkhoskopi

BRONCHOSCOPY

BRONCHOSCOPY

Background
A Otolaryngologist gets Germany nationality, Gustav Killian, doing bronkoskopi the first on year 1897, by use of bronkoskopi stiff to issue ham bone from bronkus right main (mainsterm bronkus). Killian successfuling to issue that intern object and preventing be done trakheostomi. Until at the early methods 19th century this accepted medically as tool to issue intern object. This tech continually been developed Killian so bronkoskopi's indications gets to extend. As a result of innovates and bronkoskopi's development worldwide, Killian in common known as Father Bronkoskopi.
At the early 19th century, Chevalier Jackson, a laryngologist at Philadelphia, developing yen on bronkhoskopi, and beginning develops “ tube ” bronkhoskopi. On year 1904, Jackson revamps bronkoskopi stiff, with adds direct ocular, suction's tube and distal's tip to lighting or illumination. Jackson continually designs and make bronkhoskopi new and affix tool to perfect new teches for evacuation or strange object expenditure. It also develops and emphasizing the importance for procedure for safety protocol up to action which is done and this tech still is utilized hitherto. On year 1907 Jackson publishes to bind books monumentalnya who gets title “ Tracheobronchoscopy, Esophagology and Bronchoscopy ”. Jackson understands the importance for training program endoskopi, and teaches instruksional bronchoesophagology's course. She is looked on as Bronchoesophagology's Father America (Raoof, 2001).
On year 1966 Shigeto Ikeda introduces bronkoskopi flexible (FB) with pencitraan's technology optic fiber. It constitutes area deep revolution bronkoskopi. Ability for flexi distal bronkoskopi's tip enables bronchoscopist (bronkoskopi's operator) to reach to as almost all part of smaller breath channel of treed tracheobronchial (bronkus's segment or smaller air-piping). Since introduced by its purpose on year 1960 an by Shigeto Ikeda, bronkoskopi is optic fiber have increased its utility, with more or less 500.000 procedure were done at USA each year it. FOB have become constant procedure by pro paru and also as tool of diagnostics for thorax surgeon, anaesthesia and also intensivist (Ovassapian, 2001).
    Optic fiber constitutes channel Error! Hyperlink reference not valid. or a sort cable which made from Error! Hyperlink reference not valid. or Error! Hyperlink reference not valid. one that ethereal and smaller of a piece hair, and gets to be utilized for mentransmisikan signal Error! Hyperlink reference not valid. of a place goes to other place. Lominous source that is utilized usually is Error! Hyperlink reference not valid. or Error! Hyperlink reference not valid.. This cable gets diameter more or less 120 micrometers. Aught light in Error! Hyperlink reference not valid. optic don't come out because refractive index of glass be even greater than refractive index from the air, since laser has spectrum that really constricts. Very tall optic fiber transmission speed so wonderful being utilized as channel of communication.
Fibers technological developing current optic, got results dilution (attenuation) less than 20 decibels (dB)/km. With band broad (bandwidth) one that big so ability in mentransmisikan data becomes more a lot of and fast at appeal with conventional cable purpose. Well-matched optic fiber thus is utilized especially in system application Error! Hyperlink reference not valid.. Thus principally memantulkan's optic fiber and biassing a number light that creeps at in it. Efficiency of optic fiber determined by purity of glass compiler material / glass. Progressively pure material glass, the less light which absorbed by optic fiber( http://id. wikipedia. org / wiki / Serat_optik )
Hasegawa (1998), 27% bronkhoskopi emergensi is worked for atelektasis and sekret's retention respiratory tract, 17% for ARDS and edem paru, 13% for stenosis respiratory tract, 13% for pneumonia and empiema, 8% for about blood respiratory tract and strange object aspiration and 2% for bronkhiale's asthma. Of 198 FOB that is worked at ICU, 47% are done in consideration therapy, 44% for diagnostics reason and 9% for reason both (Raoof, 2001).
    One of utility from FOB is issue mucous plug one that constitute its happening cause respiratory tract retention and atelektasis. On patient with atelektasis lobar sinister soul or kolaps paru, bronkhoskopi may not be delayed if chest physical therapy fails. Gain terapiutiknya is remedial appreciable aeration with auskultasi, interchange gases radiografik's the better and prove of paru's volume expansion on 40% 80% procedures (Baughman, 2001)
    On patient with hemoptisis, bronkhoskopi can give amenity to access to lobus top-ranking and orificium one that more distal. If place about blood active can't be identified for sure, bronkhoskopi can be utilized to flush paru's segment and looking for arises it about blood. After hemoptisis's source is found, done by direct instilasi saline is chilled or saline combine with efineprin. This action gets to discontinue about blood and gives chance for preparation torakotomi (Raoof, 2001).
    On one research of 60 patients with corpus alienum  paru, about 60% successful being issued by FOB, and 98% by RB. Useful flexible equipment especially if that intern object is over distal to RB's action.
FOB'S action often been utilized to get specimen of under-side breath channel. Method that is utilized is bronchoalveolar lavage (BAL), protected is brush's side (PSB), and bronchoscopy lung is biopsy (BLB) one that often been worked ala all together to identify patogen that potential (Baughman, 2000).
Steven dkk (1991) in 92 bronkhoskopi's actions its diagnostics, finding bad ET place on 15% patients. In this case, bronkhoskopi can detect paska's complication tube's place, including damage trakea, subtracted tube assembly correct, trakea's oedema and erosion. It often barmanfaat in penatalaksanaan patient that experiences stridor ekstubasi's afters (Raoof, 2001).

A.    Bronkhoskopi
1.    Bronkhoskopi's savvy
Say bronkoskopi comes from greek; broncho that meaning windpipe and scopos what do mean to see or watching. So, bronkoskopi is probing visual clears a root paru's breath or respiratory tract bronkus the so called. More special again, bronkoskopi constitutes medical procedure, one that did by doctor that have interest at its area with checks bronkus or lung ramification for the purpose diagnostics and terapeutik (cure). To procedure it doctor utilizes bronkoskop, a sort endoskop, one that constitute instrument for probing organ in body. Cling to medical reason or clinical indication for bronkoskopi, doctor can utilize bronkoskopi stiff (rigid) or Fiber Optic Bronchoscopy (FOB). 














Image 2.3.  Broskhoskopi
2.    Bronkhoskopi's type
Base form and bronkoskopi's tool character, now recognised two bronkoskopi's kinds, which is Rigid Bronkoskopi( Rigorous pipe) and Fiber Is Bronkhoskopi's Optic( Optic fiber)
a.    Rigid Bronkoskopi( Rigorous pipe)
    Bronkoskopi rigid constitutes tube-shaped tool straight made from material stainless steel. Long and wide varies, but bronkoskopi for mature usually gets footage 40 cm and ranging diameters 9 13,5 mm, bronkoskop's wall thick ranging 2 3 mm. Bronkoskopi rigid usually being done by patient under general anesthesia. This action has to be done by bronchoscopist is experienced at room hads out. Bronkoskopi rigid is betokened on patient with obstruksi breath channel outgrows where with FOB can't be done. Another common indication is: 
1)    Control and blood cough handle massif
2)    Issuing strange object of trakeobronkial's channel
3)    stenosis's handle breath channel
4)    obstruksi's handle effect breath channel neoplasma
5)    sten bronkus's assembly
6)    bronkoskopi's laser











Image 2.4.  Rigid Bronchoscope
b.    Fiber Optic Bronkhoskopi( Optic fiber)
    Fiber Optic Bronkhoskopi really helps deep uphold diagnosis on abnormality that is met at lung, and amends as an invasif paru's diagnostic procedure. 
FOB as tubed as elongated flimsy with diameter 5 6 mm, constituting channel for additional instrumental insertion place one is utilized to get phlegm sample or network even. Usually 55 cm of full scale FOB'S tube length contain optic fiber that emits light. distal FOB's tip have light source who can enlarge 120o of 100o field sees that projected to video or camera display. Its tube so flexible so enables operator to see corner of 160o 180o onto and 100o 130o downwards. It enables bronchoscopist FOB to see to smaller segment and branch sub segment bronkus onto and downwards from bronkus main, and also back forwards (anterior and head and shoulders above). 











            Image 2.5.  Fiber Optic Bronchoscope

3.    Bronkhoskopi's indication
         Indication from bronkoskopi is subject to be help deep uphold diagnosis, as terapeutik and pre operatif / post's evaluation hads out. 
a.    Diagnostic indication
One that included bronkoskopi's diagnostic indication for example: 
1)    Cough
2)    Cough unknown blood its cause
3)    Wheezing is local and stridor
4)    Picture takes photograph abnormal thorax
5)    Obstruksi and atelektasis
6)    Mark sense strange object in breath channel
7)    Bronchoalveolar Lavage's check (BAL)  
8)    Lymphadenopathy or intrabronkial's mass on intra thorax
9)    Karsinoma bronkhus
10)    There is prove sitologi or still suspect
11)    karsinoma bronkus's degree determination
12)    Follow up karsinoma bronkus
b.    Indication is damped down
1)    One that included terapeutik bronkoskopi's indication for example: 
2)    Issuing sekret / bate mukus hank cause of atelektasis, paru's pneumonia and abscess
3)    Issuing strange object on trakeobronkial
4)    stent's assembly on trakeobronkial
5)    bronkus's dilatation by use of balloon
6)    Cyst on mediastinum
7)    Cyst on bronkus
8)    Issuing something with bronkoskopi
9)    Brachytherapy
10)    therapy's laser
11)    paru's abscess
12)    Chest trauma
13)    Therapeutic lavage (pulmonary alveolar proteinosis)


4.    Bronkhoskopi's position
a.    Supine sleep
b.    Sit in chair
5.    Bronkhoskopi's tech
There is 3 bronkhoskopi's tech kinds, which is:
a.    Trans nasal
b.    Trans oral (one that often been done)
c.    Via rigid or endotrakeal
6.    Bronkhoskopi's Indication con
Action indication con bronkoskopi consisting of absolute indication con and relative.
a.    Absolute indication con for example:
1)    kooperatif's subtracted patient
2)    Operator skill less
3)    Subtracted facility is equal to
4)    Unstable tonsillitis
5)    Aritmia that doesn't be controlled
6)    Hipoksia that doesn't respond with oxygen application
b.    Relative indication con for example:
1)    Heavy asthma
2)    Hiperkarbia is weight
3)    Koagulopati that serious
4)    Bulla emfisema is weight
5)    Obstruksi trakea
6)    High Positive end expiratory pressure

7.    Bronkhoskopi's complication
In a general way FOB have tall security bounds with mortaliti's number 0 0,4 % by major complications (about blood at the time done by biopsy, exhalation depression, henti is heart, aritmia, and pneumotoraks) < 1 % at the time action bronkoskopi. 
a.    premedikasi's effect complication
1)    Respiratory depression
2)    Hypotensi
3)    Sinkope
4)    Henti is breath
b.    Local anesthesia effect complication
1)    Spasme is larynx
2)    Methemoglobinemia
c.    Action effect complication bronkhoskopi
1)    Spasme is larynx
2)    Breath baffled
3)    Pneumonia
4)    Pneumothorax
5)    About blood
6)    Henti is heart (cardiac arrest)
7)    Takikardi
8.    Premedikasi Bronkhoskopi
premedikasi's action so encouraged for all patient which will do bronkhoskopi, but on stoned patient or patient already being assembled by endotrakeal tube.
a.    To the effect premedikasi
1)    To the effect common
a)    To prevent doctor effect simpatolitik of anaesthesia doctors
b)    To reduce has cold feet or ache and actively will give calm on patient. This doctor is working sentral's ala and amnestik (that amnesia patient).
2)    To the effect special
a)    Remove to have cold feet and alarm
b)    Increasing collaboration among patient and doctor
c)    Reducing reflek cough and reflek devours that gets to trouble action fluency, because if reflek extant cough can evoke disaritmia and bronkhospasme.
d)    Can reduce possible arise keracunan on nervus sentral's system because anaesthesia doctors.
b.    premedikasi's doctors
1)    Sulfas Atropin
Sulfas Atropin gave by dose 0.5 mg, dose can be increased according to need, given 30 minutes before done by bronkhoskopi with intent for:
a)    Constraining vasovagal reflek
b)    Reduce one diarrhoea
c)    Neutralizing local's anaesthesia doctor
d)    Reducing because of excitement bronkhoskopi
2)    dipenhydramin
a)    Given by dose 1 cc( 10 mg)
b)    Dose can be given until 20 mg or accords requirements
c)    Given in company with sulfas atropin IM's ala with intent to prevent marks sense allergy of body to anaesthesia doctors.
c.    Things that needs to be noticed by nurse
1)    Before done by premedikasi patient shall measure blood pressure, artery (cardinal's phenomena)
2)    Make ready emergency's doctors as adrenalin, kalmetason, petidin, midazolam, infuse, etc..
9.    Bronkhoskopi's anaesthesia
Anaesthesia application is meant that up to done by bronkhoskopi patient not perceives pain, rileks and cool headed so operator gets to work maximal ala. On bronkhoskopi's action, anaesthesia gave by two kind make the point, which is:

a.    Local anesthesia
1)    Routinely all action bronkhoskopi utilizes local anesthesia
2)    Local anesthesia is given 30 premedikasi's afters minute, with menyemprotkan xylocain spray 10% on tongued jetty, pharynx and larynx. Spraying may not be more than 20 spray times.
3)    Hereafter been done instilasi lidocain 2% 4 6 cc and was expected by this lidocain can scatter merata at bronkhus second main and its branch.
4)    Pemakain entirely may not be more than 400 mg.
b.    General anesthesia
    In a general way action bronkhoskopi not require general anesthesia but on situation as follows:
1)    If sensitif's patient or susceptible to local anesthesia doctors
2)    If pemakain bronkhoskopi requires so long time.
10.    Bronkhoskopi's Action preparation
bronkhoskopi's action preparation there is two kinds which is patient preparation and tool and doctor preparation.
a.    Patient preparation
1)    Information that gets bearing with previous diseased history, present disease, condition of physical and patient mental and allergic reaction history to doctor who will be utilized for bronkoskopi's action.
2)    Giving information to patient about step which will do beginning of bronkoskopi's preparation until pasca bronkoskopi, explanation about anaesthesia action that is done and anaesthesia effect that felt by patient
3)    Menandatangani is letter droves a hard bargain action (informed consent) 
4)    Physical preparation for example:
a)    Minimal fasting 6 hours before done by actions
b)    lidocain's test 2% 0.1 cc given by intracutan and read by afters 15 minutes
5)    Supporter preparation
a)    AP thorax photograph Lateral
b)    paru's action
(1)    VC> 1000 cc
(2)    FEV1> 800 cc
c)    PAO PAO> 65 mmHg
d)    hemostatis's action
(1)    Hb> 10 gr%
e)    EKG
b.    Tool and doctor preparation
1)    Anaesthesia table and premedikasi
a)    Headlamp (head lamp)
b)    Gullet glass (keel spiegel)
c)    Xylocain spray 10%
d)    Spirit lamp
e)    Disp spuit 5 cc
f)    spatel's barrel
g)    Spuit instilasi
h)    Cucing contains lidocain 2%
i)    Wire-netting and tissue at sufficiently
j)    sulfas atropine's doctors and dipenhydramin
2)    instrument's table
a)    Disp Spuit 50 cc
b)    Disp Spuit 10 cc
c)    Disp Spuit 5 cc
d)    Cucing contains PZ
e)    Cucing contains lidocain 2%
f)    Hand schoon
g)    penampung washing's bottle
h)    Tool for biopsy aspiration
i)    Tool for forcep biopsy
j)    Tool for brushing
k)    bronkhoskopi's tool (fiber optic)
l)    Alcohol 90%
m)    Alcohol 70%
n)    Formal moltens 10%
o)    Wire-netting and tissue at sufficiently
p)    glass's object
q)    Dental peacemaker (mouth piece)
3)    emergency's doctors
a)    Pethidin
b)    Adrenalin
c)    Kalmetason
d)    Midazolam
e)    Aminophylin
f)    Valium
g)    Transamin
h)    Epidrin
i)    Alupent
j)    set's transfusion
k)    Surflo
l)    Liquid infuses
4)    Other supporter tools
a)    Oxymeter
b)    Oxygen
c)    Suction
d)    2 mugs contains tepol's solutions and aquades (to wash bronkhoskopi's tool)


11.    Bronkhoskopi's performing
a.    I. phase
1)    Given by motivation about aim and effect that maybe evoked of bronkhoskopi's action, expected by that kooperatif's patient this action is successful maximal ala
2)    Menandatangani is letter droves a hard bargain action, well by patient and also its family
3)    cardinal's phenomena fathom( blood pressure, artery)
b.    Phase II.
1)    lidocain's test 2% 0.1 cc intracutan and read by afters 15 minutes
2)    Given by dipenhydramin 1 cc (10 mg) and sulfas atropine 2 amp (0. 5 mg) intramuscular and is waited up to 30 minutes
3)    Denture escape if there is (in order not to most devours while patient cough, up to done by bronkhoskopi's action)
4)    After 30 minute were done by local anaesthesias with xylocain spray's application 10% on tongued jetty with dosed may not be more than 20 spray times
5)    Instilasi lidocain 2% as much 4 6 cc on plika vokalis and trakea. Using up lidocain may not be more than 400 mg
6)    Patient is slept at table hads out with supine position and eye closed by mitella
7)    Assembled by oxymeter to monitor artery and saturasi is oxygen
8)    Given by oxygen 2 lpm passes through nasal kanul
9)    Mouth piece (dental peacemaker) assembled, hereafter operator inserts bronkhoskop's tip already diolesu jelly (lubricating is gel) into mouth via mouth piece
10)    Nurse position stands up at patient and doctor left to make easy help that action performing
11)    Skop comes in malalui plika vokalis, trakea, karina is main, bronkhus and its branch
12)    On preconceived bronkhus branch available abnormality was done by take specimen by:
a)    Biopsy aspiration
    specimen's take by inserts minute hand at predisposed place available ferocity, sucked by disp spuit 50 cc and specimen disemprotkan up the stairs ojek glass












                Image 2.6.  Biopsy aspiration

b)    Forcep's biopsy
Networks taking trick by use forcep. Forcep was presented at by place that predisposed marks sense ferocity, forcep dinuka's mouth and is driven in to that network and is closed (accord operator command). It is done 2 3 times until gotten by networks for material probing












Image 2.7.   Forcep is Biopsy
c)    Bronkhial Brushing
    Done by abuse at predisposed place marks sense ferocity or heat to get check material. Of abuse result is dabbed on glass's object already been provided. After is finished bronkhoskopi's action patient was carried over by room special for further observation, what available complication of that action












                Image 2.8.  Bronkhial Brushing

d)    Bronkhial Washing
    Done by wash at predisposed place marks sense ferocity and done by sesuadah biopsy. Wash on wound ex biopsy is expected there is following network oddment deep liquid flushes that.
12.    Post Bronkhoskopi's care
a.    Patient care
1)    cardinal's phenomena observation
Blood pressure / artery, what available auspices:
a)    Aritmia
b)    Bradikardi
c)    Takikardi
Bear evidence of other:
Giddiness, bellyful, puke, cold sweat and marks sense bronkhospasme, note all that sign on observation sheet. Observation is done at paru's action room and further is performed at patient room is nursed. For patient what does nurse to clear a root if has no aforesaid abnormalities, therefore patient is let goes home by note: if arises patient expected complaints be taken in back to or direct are taken in to IRD
2)    Respiratory observation and about blood
a)    If asphyxia happening, given by oxygen 3 lpm or with oxygen oxygen mask 6 lpm, application can be added appropriate doctor road map.
b)    About blood can happen after been done biopsy, and if happening about blood: note color and its amount. Need to be worded on that patient about blood that is oddment of bronkhoskopi's action and patient not necessarily fears, later will own stop since was given doctor. Better if patient perceives to want cough doesn't be bated, that oddment about blood outward all, and patient sleep with positioning trendelenberg.
3)    Minimal fasting patient 2 hours after action bronkhoskopi. 
With aim: that salving effect oddment anaesthesia gets lost and function devour is back normal.
b.    Tool care
    After is finished bronkhoskopi's action, constant contrived tool clear by:
1)    Caress / bronkhoskopi's exterior mop with tepol's solution (antiseptic) several times and does tool interior purge bronkhoskopi by sucks tepol's solution passes through channel. If in advance channel used by biopsy, therefore sanitized with use beforehand special brush
2)    Caress / mop with fresh water (aquadest) several times, then sucks aquadest to clear bronkhoskop's interior
3)    Soaking in solution cidex  up to 15 20 minutes, then flushes by aquadest
4)    Dry by regular link bronkhoskopi's tool with inhalator tool (suction) a few minutes until liquid in channel is sucked the lot
5)    Keeping by hangs bronkhoskopi's tool at special cabinet with ultraviolet light up to ½ until 1 hour.
Attention
1)    Tool bronkhoskopi may not be bent, since optic fiber can hang up that cause image is not brightness
2)    Soaking at deep solution cidex may not too long, since bronkhoskopi is exterior wills be crude and can cause iritasi mukosa breath channel.
13.    Pemerikasaan is Laboratory
On bronkhoskopi's action usually there is specimen specimen which is checked at laboratory, which is:
a.    Material one oil lamp direct
1)    Culture
a)    Aerob
b)    An aerob
c)    Micobacterium TB
2)    Smear
a)    BTA
b)    Gram
b.    sitologi's material and its fixation
1)    Fixation biopsy aspiration alcohol 90%
2)    Bronkhial washing is alcohol fixation 70%
3)    Bronkhial brushing is alcohol fixation 70%

c.    histologi's material and its fixation
    forcep's biopsy with formal fixation 6 10%, that situation according to laboratory requisition that checks.

14.    Picture Performance criterion Bronkhoskopi
Upon does bronkoskopi, there are several situation who can be met, as:
a.    Normal
Where upon done by bronkoskopi is not met by abnormality on mukosa or branch even bronkus.
b.    Inflammation
Inflammation picture can comprehensive (e.g. chronic bronchitis) or local even (effect intern object). Inflammation can happen acute ala (e.g. inflammation paru who is engaged segmental) and also chronic (e.g. tuberkulosis).
Changing about ambush covers: 
1)    Hiperemis and vaskularisasi's step-up from mukosa (dark chromatic or pink or even red). Mukosa bronkus is normal as palepink or red colored yellow. 
2)    Swelling (swelling)
On about ambush demulcent, appear few periphery from karina dull and opaque or forfeit bronkial's contour so cartilage stands out. On about ambush which acute happening mukosa's narrowing. 
3)    sekresi
Mukosa that normal scanty result beneficent mucus for purge. At the time about ambush, sekresi becomes a lot of and highly varied character, e.g. mukoid, thick and mukus is viscous (chronic bronchitis), Mukus as plague (asthma), pus / is pus (heavy infection). 

4)    Changing localised (localized changes) 
Local reaction can be met on abnormality as pneumonia, paru's abscess, TBC, strange object aspiration, bronkiektasis, karsinoma, etc..
5)    Ascociated changes
Particularly appears on Paru Obstruksi's Diseased patient Chronic (PPOK), where met by submukosa atrofi, hipertrofi on bronkiol's membrane wall
6)    Tuberkulosis
Met about ambush on endobronkial, distortion on reverential trakea / bronkus lumen limfadenofati ekstrabronkial.
c.    Tumor
    bronkoskopi's picture on tumor, lymph gland amplification or metastasis can be met three changing mains, which is: 
1)    Anatomy distortion because of marks sense external pressure on trakeo bronkial, usually because of limfadenopati secondary as enlargement of karina's angle, swelling on trakea / bronkus's wall main
2)    Involvement of bronkial's wall with local distortion or ulserasi from mukosa on plays favorites or all lumina
3)    Growth intraluminer may constitute early from intralumen it own, met by enlargement or ruptur of limfe's gland secondary via bronkial's wall. Growth intralumen can close lumen totally or partial.
Tumor     Bronkhoskopi's characteristic
Karsinoma     berlobus / nekrotik, white chromatic / krem, mukusa's surface appears vein protrusion (engorged)
Karsinoid     cherry is red colored, bloody easy round
Kondromata     Ground, pale surface, crude consistency

               Table 2.1.   Bronkhoskopi's Picture characteristic Tumor
d.    Miscellaneous
1)    About blood bronkial
In a few blood cough case (hemoptisis), bronkoskopi's check give normal picture. On about blood which massif is done cleansing of from trakeobronkial with normal saline to help find source about blood
2)    Strange object
Frequent strange object causes about ambush local, even cause extensive infection and damage on bronkial and paru distal's network and gets to result sekresi purulen. 
3)    Sarcoidosis
Appear two main pictures, which is: 
a)    Lymph gland amplification, karina and subkarina melebar and trakeobronkial's distortion
b)    mukosa trakeobronkial's transformation,  hiperemis and sekresi what does increase. 
4)    Changing radiation
Changing follow common pattern: shortly,  reaction about ambush acute, hereafter depreciation or a loss tumor with its dwindling about ambush, mukosa wans and kontraktif is network rasps afters a few months and fibrosis's happening on region that strikes. 
5)    trakea's trauma
Met by fraktur on trakea's wall or bronkus. 
6)    Fistula Bronkopleura
Constituting secondary from empiema, paru's abscess, its break is paru's cyst, pneumotoraks, trauma or pasca hads out. On bronkoskopi's picture appears air bubble, sekresi's time appears exhalation movement. 
7)    Amiloidosis
Rarely happens, bronkial's wall rust colored / grey one takes after carsinomatous infiltratif's picture.


REFERENCE LIST


Sudiyasa K. 2011.  How Makes Ready Bronkhoskopi and Helps Pelaksanaanya

Swidarmoko b, Susanto A.D. 2010.  Pulmonologi is Intervention and Dangerous Breath Emergency.  Pulmonologi's department and Respirasi's Medical Science kedokteran's Faculty Indonesia University. Jakarta

Prasenohadi. 2010.  Respiratory Tract management . kedokteran's faculty Indonesia University. Jakarta

Muttaqin, A. 2008.  Book Teaches Upbringing to Invasive Client care Respiratory System , Jakarta. Salemba Medika. Thing 4 31

Supartin & Sudiyasa k, 2003.  Upbringing to Tumor Patient care Paru who done by Bronkhoskopi's Action

Hood Alsagaff, 1997.  Medical Action service and activity Non Medical UPF Paru.  UPF / Lab is Paru RSUD Dr. Soetomo Surabaya's Pathology

Moch is Amen, Hood Alsagaff, Righteous WBM Taib, 1993.  Paru's Pathology introduction

Righteous WBM taib, 1990.  Determining Bronkologi's diagnosis with Fiber Bronkhoskopi's Optic

Caring of WSD

WSD'S concept
A.  Water Seal Drainage's concept (WSD)
1.   Savvy
WSD constitutes invasive's action that is done to issue air, liquid (blood, pus) of pleura's cavity by use of link pipe.

Image 2. 1 WSD'S pipe Assembly
2.  To the effect
a.       Stream / drainage airs or liquid of pleura's cavity to keep that cavity negative pressure.
Image 2. 2 Drainage Airs Or Liquids Of Pleura's Cavities
b.      Developing paru's back that kolaps
c.       Inserting doctor into pleura's cavity.
3.      Pleura's Cavity pressure change
Pressure
    
Rest
    
Inspiration
    
Ekspirasi
Atmosfir
    
760
    
760
    
760
Intrapulmoner
    
760
    
757
    
763
Intrapleural
    
756
    
750
    
756

4.  WSD'S Assembly indication
a.      Hematotoraks
b.      pleura's effusion with ferocity
c.      Pneumotoraks is more than 20 %
d.      Hidropneumothoraks
e.      Empiema

Image 2. 3 Pneumotoraks


Image 2.4 Radiologis Pneumotoraks's Pictures
Image 2. 5 Pleura / Empiema / Hematotoraks's Effusions
Image 2. 6 Radiologis's Pictures Pleura's Effusions

5.  Assembly Indication con WSD
a.       Hematothoraks is massif that haven't gotten liquid substitution / blood
b.      Blood coagulation trouble that doesn't be controlled
c.       About juxtaposition pleura that extensive.

6.  WSD'S Assembly place
a.  A part Apex Paru
Which is on anterolateral intercosta 1 2 one functions to issue airs of pleura's cavities.
b.  A part Dropsy
Which is on 8th posterolateral intercosta 9 one functions to issue liquids (blood, pus) of pleura's cavity.

7.  WSD'S types
a.  WSD with system one bottle
Simplest and frequent system is utilized on simple pneumothoraks's patient. Consisting of bottle with closing signet that have 2 pipe hole which is 1 for ventilation and 1 again turns in at bottle. Sterile water at entry into bottle until pipe tip is soaked two cm to shut-out it airs into tubed causative kolaps paru. After for bottles deep ventilation be let open end for memfasilitasi to air from pleura's cavity comes out. Drainage depends from exhalation and gravitation mechanism. Undulasi on after liquid beats time exhalation.
b.  WSD with system two bottles
Utilized two bottles,  one bottle gathers drainage's liquid and second bottle as water seal. Bottle 1 linked with drainage's pipe that initially empty and air-less, after short on bottle 1 linked with pipe at bottle 2 one contains water seal. Drainage liquid of pleura's cavity comes in to go to bottle 1 and air of pleura's cavity comes in to go to water seal bottle 2. cooperative Principles with system one bottle which is air and liquid is adrift from pleura's cavity goes to WSD'S bottle and dipompakan's air comes out to pass through input pipe goes to WSD. Bisasanya is utilized to settle hemotothoraks, hemopneumothoraks and peura's effusion.
c.  WSD with system three bottles
Equal to system 2 bottles, added 1 bottle to control sip amount that is utilized. Best of all safe to manage sip amount. One that primal is pipe depth under water on 3rd bottle. Total sip clings to pipe tip depth that imbedded deep WSD'S bottled water.  Drainage depends gravitation and enhanced sip amount. Bottle 3rding to have 3 pipes which is tube short upon linked watershed with tube on second bottle,  tube is other short to be linked by suction and tube in the middle that elongated comes unto water level bounds and open end to atmosphere.
Image 2. 7 WSD'S Bottles
Image 2. 8 Suction Continous WSD
8.  WSD'S Assembly complication
a.       Laserasi, mencederai is organ (hepar, lien)
b.      About blood
c.       Empisema Subkutis
d.      Tube escapes
e.       Infection
f.        Tube is jammed

9.  WSD'S Assembly preparation
a.  Pengkajian
1 ) Reexamine doctor instructions
2 ) Crosses A Cheque inform consent
3 ) Mengkaji bear evidence of vital and patient respiration states.
b.  Patient preparation
1 ) Make Ready patient
2 ) Give explanations to patient cover:
a ) action Aim
b ) body Position while actions and up to rigged WSD,   client position can sit or reclining
c ) efforts to reduce ache excitement as breathing as deep and distraksi
d. ) thoraks posterior anterior's Photograph and lateral paru.

c.   Tool and material preparation covers:
1 ) Trokar / drain's thoraxs with number that adjusted by material who will be streamed, to air number 18 20 and for pus number 22 24.
2 ) sterile Wire-nettings
3 ) Plasters
4 ) Alcohols 70% and bethadin 10%
5 ) Spuit 5 cc as much 2 numbers
6 ) Lidocain Solusio hypodermics for local's anaesthesia as much 5 ampuls
7 ) WSD'S Bottles
8 ) One tables with one set surgical operation minor
9 ) sterile Kerchiefs
10.   Action procedure
a.        Patient position with nurginal one takes ill to had up towards doctor with disandarkan on inclination 30o 60o, paru's nurginal hand that sick appointed onto head
b.        Does antiseptic's action utilize bethadin 10% is drawned out by use of alcohols 70% by pirouettings towards outer, assemble sterile kerchief with place hole whereabouts will do insersi catheter
c.        Do local anesthesia endue to endue from skin until pleura parietalais utilizes lidocain solusio hypodermic, don't forget to do aspiration before issue doctor on each coat. Anaesthesia is done on region who will at WSD'S tide or on intercostalis 4 5 anterior from mid axillary lines
_.        Directly does punksi attempt utilize spuit that anaesthesia
e.        Do slicing on memanjang's skin on a line intercostalis more or less 1 cm then dull ala open gets to pleura
f.          Made ready by matras's stitching drawns round catheter
g.        One hand pushes trokar and memfiksir trokar's another hand to draw the line its input tool into pleura's cavity. After trokar turns in at pleura's cavity, stilet is snipped off and trokar's hole at closes by thumb. Catheter already at clamp at the end distalnya at insersi rapid fire melelui trokar into pleura's cavity. Catheter was presented at by anteroapikal on pneumothoraks and posterobasal on liquid pleura / empiema. Trokar is taken down on chest wall. distal's sectioned catheter is taken down and trokar is issued
h.        After trokar is pulled, link catheter with after and inserts pipe tip into WSD'S bottle already been given bethadin's solution already been thinned by NaCl 0,9% and ensure pipe tip be soaked along two cm
i.          Looking at marks sense undulasi on after link and available liquid, blood and pus which is streamed or air bubble on WSD'S bottle.
j.          Catheter fixation with stitching tabbac sac, then close with sterile wire-netting already at gives bethadin and fixation goes to chest wall by plaster.
 (Diagnosis default & Emergencies Dangerous therapy, 2007:  70 - 72)
11.  Repeal guidance
a.   Repeal criterion:
1 ) sekrit serous, not hemoraged
2 ) Adults: total less than 100cc / 24jam
3 ) Child – childs: total less 25 50cc / 24jam
4 ) Paru Mengembang with sign:
a ) Auskultasi vesikuler's breath voice left and right
b ) sonor's sound Percussions left and right
c ) Fibrasi symmetrical left and right
d. ) paru's thorax Photograph that sick have mengembang
b.        Condition of:
1 ) On trauma
Hemato / pneumothorak already accomplishes both of criterion,   directly been snipped off by tight's water (hermetically).
2 ) On thoracotomi
Infection: preceding clamp 24 hours to prevent resufflasi, if good pulls out
3 ) Post Operatif: if second criterion pock, langsug at pulls out (tight's water)
4 ) Post Pneumonektomi: drd day if mediastinum stable (not necessarily tight's water).
c.        Alternative
1 ) Paru makes a abode kolaps, suck until 25 cmH20
2 ) If both of krieria is accomplished, preceding clamp 24 hours, good regular does repeal.
3 ) If unsuccessful, sit out until two weeks, does dekortikasi
4 ) sekret is more than 200cc / 24jam: suspect marks sense Chylo thorax (ensure with laboratory check), stick out for until with four weeks, if fails to be done by toracotomi
5 ) If sekret less than 100cc / 24jam, clamp, then is snipped off.

C.     WSD'S care concept

    Tool preparation:

a.       One table with one set surgical operation minor
b.      WSD'S bottle contains bethadin's solution already been thinned by NaCl 0,9% and pipe tip are soaked along two cm.
c.       Sterile wire-netting in tromol
d.      Korentang
e.       Plaster and snip
f.        Nierbekken / is gross wrapping bag
g.       Alcohol 70%
h.       Bethadin 10%
i.         Sterile Handscoon
2.  Patient preparation and Environmentally
a.       Patient and family was given by explanation about action which will be done
b.      Put together sampiran looked around by bed
c.       Free dress upper patient
d.      Managing position a half seat or accords patient ability
e.       didekatkan's tools goes to patient beds.
3.  WSD'S care performing
a.       Nurse washes to put hand out, then assembles handscoon
b.      Opening set minor's surgical operation sterile
c.       Opening wrapping by use of pinset carefully,    gross wrapping to be inserted into nierbekken
d.      Mendisinfeksi is wound and after with alcohol wire-netting 70% then with bethadin 10%
e.       Shut up wound with sterile wire-netting already been cut its mean then plastered
f.        After WSD at clamp
g.       Releasing thread among after WSD with after bottle
h.       WSD'S pipe tip cleared by alcohol 70%, then WSD'S pipe is linked with penyambung's pipe WSD'S bottle a new one
i.         WSD'S pipe clamp is opened
j.        Advise patient to inhale deep and leads trick patient cough effective
k.      Coach and advise patient for routinely 2 3 times one day do power training on about joint shoulder WSD'S assembly region
l.         Neaten dress patient and its environment, then helps patient in the most positioning cozy
m.     Clearing WSD'S tool and bottle that gross, then at back pasteurization
n.       Opening handscoon and washes hand
o.      Writing procedure already being done on care note.
3.      Care Performing evaluation WSD
Care performing evaluation WSD covers:
a.       Generality evaluation:
1 ) patient complaint Observations
2 ) sianosis's phenomena Observation
3 ) sign Observations about bloods and falt low on chest
4 ) Observation what there is krepitasi on curries around WSD'S pipe
5 ) vital's auspices Observation.
b.  paru's expansion evaluation covers:
1 ) Do paru's Inspection check after finish do WSD'S cares
2 ) Do Palpasi Paru's checks after finish do WSD'S cares
3 ) Do paru's Percussion check after finish do WSD'S cares
4 ) Do Auskultasi Paru's checks after finish do WSD'S cares
5 ) thoraks's Photographs after been done WSD'S pipe assembly and before pipe WSD at takes down.
c.  WSD'S evaluation covers:
1 ) undulasi's Observations on after WSD
2 ) suction countinous's logistic Observations
3 ) Observations if WSD'S pipes is jammed or is folded
4 ) Note total secretory liquids of WSD'S bottles
5 ) stick out for pipe tip in that WSD'S bottle always lies 2 cm under water
6 ) stick out for that WSD'S bottle always inferior of body
7 ) WSD'S bottle Replacing everyday or if was full. (Praktik's skill guidance Clinic to care. 2005: 49 - 50).











REFERENCE LIST

Muttaqin, A. 2007. Upbringing to Invasive Client care Respiratory System.        Application On Practicing Clinic to care. Banjarmasin, Unpublished

-------2007.  Soup & SAK Dahlia Room (Paru) RSUD Ulin Banjarmasin … Committee to care & ketehnisian Medik

-------2008. Book Teaches Upbringing to Invasive Client care Respiratory System, Jakarta. Salemba Medika.

SMF Paru RSUD Ulin Banjarmasin. 2007. Diagnosis default & Emergencies Dangerous therapy. Banjarmasin

Somantri, I. 2009. keperwatan's upbringing On Client With Invasive Respiratory System. Jakarta. Medika Salemba.

Foundation ten care Academy Junes Odoriferous Screw Pines, 2005. Practicing skill guidance Clinic to care. Banjarmasin

Murjani, 2010. Care Performing picture WSD to Paru's Disease by Nurse at RSUD Ulin Banjarmasin 2010. STIK Muhammadiyah Bajarmasin