Jumat, 02 Maret 2012

PENGKAJIAN KEPERAWATAN.....TB PARU

BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN

A.    Hasil Asuhan Keperawatan
1.    Pengkajian
a.    Identitas Klien
Nama    :    Tn. A
Umur    :     64 Tahun
Jenis Kelamin    :     Laki-laki
Pendidikan    :     SD
Pekerjaan    :     Pedagang
Agama    :     Islam
Suku/Bangsa    :     Banjar/ Indonesia
Status Perkawinan    :     Kawin
Alamat    :     Kelayan A. Banjarmasin
Ruang Dirawat    :     Ruang Dahlia (Paru)
Tanggal Masuk Rs    :     08 Juni 2011 (05.49 WITA)
Tanggal Pengkajian    :    11 Juli 2011 (09.00 WITA)
No. Register    :     96 – 55 – 43
Diagnosa Medis    :     TB Paru

b.    Identitas Penanggung Jawab
Nama    :     Ny. M
Umur    :     58 Tahun
Jenis Kelamin    :     Perempuan
Pendidikan    :     SD
Pekerjaan    :     Pedagang
Agama    :     Islam
Alamat    :     Kelayan A. Banjarmasin
Hubungan Dengan Klien    :     Istri Klien

c.    Riwayat Penyakit
1)    Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak, sakit kepala, badannya lemah dan mudah lelah.
2)    Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sesak napas, disertai batuk berdahak, sakit kepala, mudah merasa lelah. Di rumah klien membeli obat diwarung untuk mengurangi sakitnya, namun setelah beberapa hari meminum obat tersebut ternyata tidak ada perubahan. Kemudian keluarga klien membawa klien ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 8 Juli 2011 dan klien dirawat di ruang Dahlia.

3)    Riwayat Penyakit Dahulu
Pada tahun 2010 klien pernah di rawat di RSUD  Ulin diruang yang sama dengan penyakit yang sama di alaminya sekarang. Klien menjalani perawatan selama 8 hari kemudian di pulangkan karena keadaan klien membaik. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus tapi klien tidak pernah melakukan pengobatan untuk penyakitnya itu.
4)    Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya ada yang menderita diabetes mellitus, dan sebelumnya klien juga sempat tinggal bersama kakanya yang memiliki penyakit TB paru dan tidak diobati.
   
   





Keterangan :
    = Laki-laki                = Pasien
    = Perempuan                = Anak
    = Meninggal              ------    = Serumah
d.    Pemeriksaan Fisik
1)    Keadaan Umum
Kesadaran    : Composmentis, GCS (Glasgow Coma Scale): E:4,  V:5, M:6. Total 15
Eye     : 4 : Membuka mata secara spontan
Verbal    : 5 : Klien dapat menyebutkan hari, jam, tanggal, waktu  dan tempat dengan benar.
Motorik    : 6 : Klien dapat mengikuti perintah seperti mengangkat  tangan dan kaki.
Penampilan       : Baik
Tanda Vital    : TD     :  100/80 mmHg
                               N       :  84x/menit
                            RR     :  28x/menit
                            T        :  36,6°c
2)    Kulit
 Kebersihan kulit klien baik, kulit teraba hangat, turgor kulit  kembali < 2 detik, tidak terdapat luka atau lesi, warna kulit coklat kehitaman, kelembaban baik tidak ikterik.
3)    Kepala dan Leher
Kepala dan leher klien tampak bersih, tidak terdapat luka atau lesi, tidak ada gangguan fungsi pergerakan ditandai klien dapat menoleh ke kiri, kanan, atas, bawah, pada trakhea tidak mengalami pergeseran, klien mengatakan kadang merasakan sakit kepala.
4)    Mata (Penglihatan)
    Kebersihan mata baik, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak strabismus, tidak ada perdarahan dan peradangan, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
5)    Hidung (Penciuman)
Kebersihan hidung baik, tidak ada pembengkakkan, tidak ada peradangan, fungsi penciuman baik di tandai dengan klien mampu membedakan bau alcohol dengan betadin, tidak ada mukus/sekret.
6)    Telinga (Pendengaran)
    Kebersihan telinga baik, struktur telinga simetris, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mampu mendengar pembicaraan perawat dengan baik, tidak ada serumen atau cairan yang keluar dari telinga.
7)    Mulut (Pengecapan)
    Kebersihan mulut baik, fungsi pengecapan baik di tandai dengan klien mampu membedakan rasa masakan, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi bicara baik klien mampu berkomunikasi secara verbal dengan orang lain secara baik, mukosa bibir lembab.
8)    Dada (Pernapasan dan Sirkulasi)
Inspeksi        :         Kebersihan dada bersih, tidak terdapat lesi/luka, gerakan dada asimetris (gerakan dada kanan tertinggal dibandingkan gerakan dada kiri), fkekuensi napas cepat dan dangkal, 28x/menit, klien menggunakan O2 2 ltr/mnt, klien nampak sesak napas dan sering batuk berdahak, klien terlihat batuk mengeluarkan dahak, klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc, sputum kental berwarna kekuningan, klien terlihat bernapas menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi    : Saat dilakukan  taktil dan vokal Fremitus getarannya tidak simetris (pada dadakiri  teraba lebih keras dada pada  dada  sebelah kanan yang tidak teraba) saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi             :  Pada Perkusi dada terdapat bunyi redup pada dada
kanan atas dan pada dada kiri bunyi terdengar
resonan/sonor.
Auskultasi  : Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi pada dada kanan atas dan bunyi napas vesikuler pada dada kiri.
9)    Abdomen
Inspeksi    :  Kebersihan abdomen nampak bersih, tidak terdapat lesi atau luka, tidak terdapat benjolan atau massa.
Auskultasi    :  Peristaltik Usus 16x/menit.
Perkusi     :  Tympani
Palpasi    :  Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat massa

10)    Ekstermitas Atas dan Bawah
a.    Ekstermitas Atas
    Kebersihan baik, ekstermitas atas lengkap, tidak ada luka atau lesi, tidak ada fraktur, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada nyeri, terpasang infus RL 12 t/m pada lengan kiri, kekuatan otot.
5    5
5    5
b.  Ekstermitas bawah
    Kebersihan baik, ekstermitas bawah lengkap, tidak ada luka, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada kontraktur otot, tidak ada nyeri dan keluhan lainnya, kekuatan otot.
5    5
5    5
Keterangan:
0:      Lumpuh total atau tidak ada kontraksi otot
1:      Ada kontraksi otot
2:      Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3:      Gerakan normal menetang gravitasi
4:     Gerakan normal penuh menetang gravitasi dengan sedikit penahan
5:      Gerakan normal dengan tahanan penuh           
11)    Genetalia
Kebersihan genetalia terjaga, klien mengatakan tidak ada ada keluhan seperti gatal pada genetalia, tidak terdapat pembesaran skrotum, klien tidak menggunakan kateter.

e.    Pola Kebiasaan Sehari – hari
1)    Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan selama ini klien merasa cukup memelihara kesehatannya seperti dengan makan makanan yang sehat, mandi minimal 2x sehari Tetapi klien mengatakan dirinya merokok, dalam sehari dapat menghabiskan satu bungkus rokok. Isteri klien mengatakan tidak mengerti tentang penyebab penyakit yang dialami suaminya sekarang, dan berharap agar klien dapat segera sembuh.
2)    Nutrisi dan Cairan Tubuh
a.    Di rumah:
Klien makan 3x/hari dengan nasi, lauk, pauk, nafsu makan baik, minum 7-9 gelas/hari, tidak ada pantangan dalam makan/minum.
b.    Di RS:
Klien makan 3x/hari dengan bubur, lauk pauk (BBTKTP), nafsu makan baik, klien mampu menghabiska makanan yang di sediakan rumah sakit, klien minum 6-8 gelas/hari.
3)    Pola Eliminasi
a.    Di rumah:
Klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna agak kuning, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Kecil (BAK) 6-8x/hari, warna kuning jernih, dan tidak ada keluhan lainnya.
b.    Di RS:
Klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna agak kuning, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Besar (BAK) 5-7x/hari, warna kuning jernih, tidak terdapat darah dalam urine dan tidak ada keluhan lainnya.
4)    Pola Aktivitas – latihan
a.    Di rumah:
Pekerjaan rutin klien sebagai pedagang, tidak ada yang mengganggu aktivitas klien, klien mampu merawat diri secara mandiri, selama melakukan aktivitas tidak memiliki keluhan.
b.    Di RS:
Klien lebih sering berbaring, sedikit melakukan aktivitas, klien juga merasa badannya lemah dan mudah lelah, tetapi klien mampu merawat dirinya secara mandiri walau sedikit memerlukan bantuan orang lain yaitu anaknya.
Kemampuan aktivitas    0    1    2    3    4
Makan dan Minum    √               
Mandi            √       
Toilet            √       
Berpakaian            √       
Mobilitas di tempat tidur    √               
Berpindah            √       
Ambulasi            √       

Keterangan:
    0:     Mandiri
    1:     Alat bantu
    2:     Dibantu orang lain
    3:     Dibantu orang lain dan alat
    4:     Ketergantungan alat
5)    Pola Istirahat dan tidur
a.    Di rumah:
Klien mampu tidur ±8 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan atau penyulit tidur.
b.    Di RS:
Selama di rumah sakit klien mampu tidur ±7 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan atau penyulit tidur.
6)    Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya, klien cemas terhadap penyakit dan kesembuhannya, klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang, klien juga sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
7)    Pola Persepsi Terhadap Diri
a.    Body image
Tidak bermasalah, karena klien merasa bersyukur atas dirinya walau klien memiliki penyakit seperti ini, klien merasa ini hanyalah cobaan dari tuhan. Klien berharap penyakitnya cepat sembuh. Klien tidak merasa rendah diri karena kondisinya saat ini.
b.    Identitas diri
Klien seorang pria usia 64 tahun, klien adalah seorang ayah yang memiliki 3 anak perempuan dan 1 anak laki-laki.
c.    Ideal diri
Klien merasa lemah dan hanya berbaring di tempat tidur, klien berharap segera sembuh dan dapat pulang kerumahnya.
d.    Peran diri
Selama di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai ayah tapi klien mengatakan itu tidak masalah karena klien memiliki anak–anak yang sudah dewasa yang dapat mengurus dirinya masing–masing.
e.    Harga diri
Klien tidak merasa rendah diri dengan orang–orang yang ada disekitarnya, karena isteri dan anak-anaknya selalu memberikannya dukungan untuk sembuh.
f.    Aktualisasi diri
Klien optimis segera sembuh dan dapat segera pulang kerumah.
8)    Pola Hubungan–Peran
Selama di rawat di rumah sakit klien mampu berinteraksi baik dengan keluarga, orang lain di sekitar klien termasuk perawat dan tim medis lainnya tanpa gangguan. Orang terdekat klien adalah isteri, anak pertama dan anak keduanya yang selalu menjaganya selama di rawat di rumah sakit.
9)    Pola Stress–Koping
Isteri klien mengatakan sangat berharap suaminya dapat segera sembuh. Isteri klien merasa khawatir dengan biaya yang dikeluarkan karena saat ini mereka hanya dapat berharap bantuan dari anak-anaknya.
10)    Pola Kepercayaan dan Nilai Keyakinan
Klien beragama Islam, selama sakit tidak dapat menjalankan ibadahnya. Isteri klien mengatakan hanya dapat pasrah dan ikhlas dengan kondisi yang dialami suaminya, serta sangat berharap klien dapat sembuh dan dapat berkumpul kembali dengan keluarga.
11)     Prosedur Diagnostik
a.    Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 9 Juli 2011
Jenis Pemeriksaan    Nilai Normal    Hasil    Satuan
HEMATOLOGI    -    -    -
Hemoglobin (Hb)    12,0 – 16,0    15,1    g/dl
Lekosit    4,0 – 10,5    7,0    ribu/ul
Eritrosit    3,90 – 5,50    5,00    juta/ul
Hematokit    40 – 50    46    vol %
Trombosit    150 – 450    369    ribu/ul
RDW – CU    11,5 – 14,7    14,1    %
MCV, MCH, MCHC    -        -
MCV    80,0 – 97,0    91,3    Fl
MCH    27,0 – 32,0    30,2    Pg
MCHC    32,0 – 38,0    33,1    %
HITUNG JENIS    -        -
Basofil %    0,0 – 1,0    0,4    %
Eosinofil %    1,0 – 3,0    0,3 *    %
Neutrofil %    50,0 – 70,0    79,8 *    %
Limfosit %    25,0 – 40,0    6,4 *    %
Monosit %    3,0 – 9,0    9,9 *    %
Basofil #    <0,1    0,06    ribu/ul
Eosinofil #    <0,3    0,04    ribu/ul
Neutrofil #    2,50 - 7.00    11,73 *    ribu/ul
Limfosit #    1,25 – 4,00    0,93 *    ribu/ul
Monosit #
0,30 – 1,00    11,45 *    ribu/ul

b.    Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 9 Juli 2011
Pemeriksaan    Hasil    Nilai Rujukan    Satuan
HEMATOLOGI
ESR
ESR 2
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu (GDS)

BTA Sputum
MAKROSKOPIK
Seputum Sewaktu
Seputum Pagi
MIKROSKOPIK
Seputum Sewaktu
Seputum Pagi   
49
66*


326*




Muco Purulen
Muco Purulen

Positive
Positive   

4 - 26


<200


   

mm/jam


mg/dl





c.    Pemeriksaan hasil rontgen tanggal: 10 juli 2011
Kesimpulan : Bayangan berwarna atau bercak, terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan.

d.    Terapi pengobatan tanggal: 11 juli 2011
IVFD (Intravena fluid drip) RL    : 12 tts/menit
    Ranitidin        : 2x1 amp IV/selang infuse
    Dexametaxone      : 2x1 amp IV/selang infuse
    Combivent         : 2,5 mg + NaCl 10cc/ 8 jam

2.    Analisa Data
No.    Data subjektif dan Objektif    Etiologi    Masalah
1.
















2.
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak

Do:
-    Klien terlihat lemah, dan sesak napas
-    Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
-    Sputum  kental berwarna kekuningan.
-    Saat di auskultasi terdengar suara napas  ronchi pada dada kanan atas.
-    Ada menggunakan otot bantu napas
-    RR: 28x/menit
-    Lab: BTA (+)

Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.

Do:
-    Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
-    Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
-    Redup pada paru kanan atas

-    Bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
-    Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna atau bercak
-    Lab: BTA (+)
-    Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas.
-    TTV : TD   :  100/80 mmHg
           N     :   84x/menit
           RR   :   28x/menit
-    Menggunakan O2 2 ltr/mnt    Sekresi mucus yang kental















Perubahan membrane alveolar-kapiler    Ketidakefektifan bersihan jalan nafas















Gangguan pertukaran gas
3    Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.

Do:
-    RR: 28x/ menit
-    Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
-    Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
-    Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas.
    Sesak napas    Intoleransi aktivitas
4    Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,

Do:
-    Klien terlihat cemas
-    Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
-    Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.    kurang terpajan/ tidak mengenal informasi    Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis

3.    Daftar Masalah
No.    Diagnosa Keperawatan    Tanggal Muncul    Tanggal Teratasi
1    Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak

Do:
-    Klien terlihat lemah, dan sesak napas
-    Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
-    Sputum  kental berwarna kekuningan.
-    Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
-    Ada menggunakan otot bantu napas
-    RR: 28x/menit
-    Lab: BTA (+)    11 Juli 2011   
2    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar -kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.

Do:
-    Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
-    Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
-    Redup pada paru kanan
-    Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
-    Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna atau bercak
-     Lab: BTA (+)
-    TTV : TD   :  100/80 mmHg
           N     :   84x/menit
           RR   :   28x/menit
-    Menggunakan O2 2 ltr/mnt    11 Juli 2011   
3    Intoleransi aktivitas berhubungan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.

Do:
-    RR: 28x/ menit
-    Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
-    Aktifitas seperti mandi, ketoilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
-    Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
    11 Juli 2011   
4    Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,

Do:
-    Klien terlihat cemas
-    Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
-    Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.    11 Juli 2011    12 juli 2011

Tidak ada komentar:

Posting Komentar