Resume Efusi Pleura

RESUME KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa       :

NPM                            :

Ruangan                      :

A.    Identitas Klien

Nama                                 : …………………………………………………...........

Umur                                 : ………………………………………………………...

Diagnosa Medik                : Efusi Pleura

Tanggal Masuk                  : .......................................................................................

Tanggal Pengkajian           : .......................................................................................

B.     Data Fokus

1.    TTV :  TD, RR, N, T .......kesadaran CM, GCS 456

2.    Anamnesa :

·      Pasien mengeluh sesak napas bila bergerak, rasa tertekan pada dada saat bernapas

3.    Inspeksi :

·      Tampak sesak napas tanpa/bila bergerak/beraktivitas

·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung

·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal

·      Ruang intercosta (D/S) melebar

·      Deviasi trakea kesisi yang sehat

4.    Palpasi :

·      Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)

5.    Perkusi :

·      Redup/Pekak pada sisi paru (D/S)

6.    Auskultasi :

·      Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)

7.    Foto thorax :

·      Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul, tampak garis batas cairan

C.    Analisis Data

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS : · Pasien mengeluh sesak napas bila bergerak, rasa tertekan pada dada saat bernapas DO : Inspeksi : ·      Tampak sesak napas tanpa/bila bergerak/beraktivitas ·      Tampak gelisah ·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung ·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal ·      Ruang intercosta (D/S) melebar ·      Deviasi trakea kesisi yang sehat Palpasi : ·      Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S) Perkusi : ·      Redup/Pekak pada sisi paru (D/S) Auskultasi : ·      Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S) Foto thorax : ·      Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul	Ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan cairan dalam rongga pleura	Pola napas tidak efektif

D.          Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosis        :

Pola napas tidak efektif B/D ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan cairan dalam rongga pleura, ditandai dengan : DS-DO

Tujuan                       :

Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas kembali efektif

Kreteria Hasil            :

·   TTV dalam batas normal

·     Pasien tidak sesak napas bila bergerak

·      Bentuk dada (D/S) simetris

·      Pergerakan dada (D/S) simetris

·      Ruang intercosta (D/S) tidak melebar

·      Deviasi trakea tidak ada

·      Taktil fremitus : teraba getaran simetris

·      Perkusi : sonor simetris

·      Auskultasi : vesikuler simetris

·      Foto thorax : Tidak tampak gambaran efusi pleura

Intervensi       :

1.    Kaji status pernapasan

2.    Ukur TTV

3.    Atur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit

4.    Jelaskan penyebab sesak napas

5.    Ajarkan latihan napas dalam

6.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen

· Tindakan funksi cairan pleura

Implementasi :

1.    Kaji status pernapasan (frekuensi, kedalaman, pola napas, saturasi oksigen,  dLL.....)

2.    Ukur TTV tiap .....menit/jam

3.    Atur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit

4.    Jelaskan penyebab sesak napas

5.    Ajarkan latihan napas dalam

6.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen : .....lpm

· Tindakan funksi cairan pleura / pemasangan WSD ( menyiapkan pasien, lingkungan/ruang  tindakan , alat, membantu pelaksanaan, membereskan alat dan evaluasi pasien post tindakan )

Evaluasi          :

S :

·     Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, terasa lebih ringan saat bernapas, masih ada rasa sesak napas bila bergerak

O

·      Tampak sesak napas berkurang, pasien terlihat lebih tenang

·      TTV : TD, RR, N, T

·      Cairan pleura yang dikeluarkan sebanyak ... cc, warna kuning muda/hemoragis/keruh

·      Palpasi : teraba getaran dibagian atas paru, masih tidak teraba getaran dibagian bawah

·      Perkusi : sonor dibagian atas paru, masih redup/pekak dibagian bawah

·      Auskultasi : vesikuler dibagian atas paru, masih tidak terdengar suara napas dibagian bawah

A

Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi no 1,2,3,5,6 (kolaborasi medis untuk funksi pleura ulang/foto thorax ulang, pemeriksaan cairan pleura)