LP HEMAPTOE

HEMAPTOE

 

A.      Definisi

Hemoptoe adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah atau s
Batuk darah adalah batuk yang disertai pengeluaran darah dari paru atau saluran pernapasan.

Hemoptoe atau batuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak mengandung darah, berasal dari saluran napas di bawah pita suara

B.       Perbedaan hemoptoe (batuk darah) dengan hematomesis (muntah darah)

KEADAAN	HEMAPTOE	HEMATOMESIS
Prodromal	Rasa tidak enak di tenggorokan, ingin batuk	Mual, stomach distress
Onset	Darah dibatukkan,	Darah dimuntahkan
Penampilan darah	Berbuih, bisa bergumpal-gumpal	Tidak berbuih
Warna	Merah segar	Merah kecoklatan/kehitaman
Isi	Lekosit, mikroorganisme, makrofag, hemosiderin	Sisa makanan
Reaksi	Alkalis (pH tinggi)	Asam (pH rendah)
Riwayat Penyakit  Dahulu	Menderita kelainan paru (TB Paru, bronkiektasis dan abses paru)	Gangguan lambung (gastitis kronis, ulkus peptikum), kelainan hepar, perdarahan usus
Anemi	Kadang-kadang	Selalu
Tinja	Warna feces normal	Warna feces kehitam

C.      Etiologi

Penyebab hemoptoe banyak, tapi secara sederhana dapat dibagi dalam 3 kelompok yaitu : infeksi, tumor dan kelainan kardiovaskular.

Penyebab dari batuk darah (hemoptoe) dapat dibagi atas :

1. Infeksi (tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne oleh karena jamur dan sebagainya.)

2.    Kardiovaskuler (stenosis mitralis dan aneurisma aorta.)

3.    Neoplasma (karsinoma bronkogenik,poliposis bronkus, metastasis endobronkial dari massa tumor ekstratorakal.)

4.    Perdarahan paru (Sistemic Lupus Eritematosus, Goodpasture’s syndrome, Idiopthic pulmonary haemosiderosis, Bechet’s syndrome.)

5.    Benda asing di saluran pernapasan.

6.    Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.
7. Cedera pada dada/trauma (Kontusio pulmonal, transtorakal biopsi memakai jarum.)
8. Kelainan pembuluh darah (Malformasi arteriovena, Hereditary haemorrhagic teleangiectasis.)

D.      Patofisiologi

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis.Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma Rasmussen. Pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang pembuluh darah bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal ini dapat menimbulkan hemoptisis masif. Teori terjadinya perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari Ramussen ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi membuktikan bahwa terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe.

E.       Klasifikasi

Berdasarkan jumlah darah yang dikeluarkan maka hemoptisis dapat dibagi atas :

1. Hemoptisis

Bila darah yang dikeluarkan adalah 100-160 cc dalam 24 jam.

2. Hemaptoe massif

• Bila perdarahan lebih dari 600 cc / 24 jam
• Bila perdarahan kurang dari 600 cc dan lebih dari 250 cc / 24 jam, akan tetapi Hb kurang dari 10 g%.
• Bila perdarahan lebih dari 600 cc / 24 jam dan Hb kurang dari 10 g%, tetapi dalam pengamatan 48 jam ternyata darah tidak berhenti.

Oleh karena itu suatu nilai kegawatan dari hemoptoe ditentukan oleh :

• Apakah terjadi tanda-tanda hipotensi yang mengarah pada renjatan hipovolemik (hypovolemik shock).
• Apakah terjadi obstruksi total maupun parsial dari bronkus yang dapat dinilai dengan adanya iskemik miokardium, baik berupa gangguan aritmia, gangguan mekanik pada jantung, maupun aliran darah serebral. Dalam hal kedua ini dilakukan pemantauan terhadap gas darah, disamping menentukan fungsi-fungsi vital. Oleh karena itu suatu tingkat kegawatan hemoptoe dapat terjadi dalam dua bentuk, yaitu bentuk akut berupa asfiksia, sedangkan bentuk yang lain berupa renjatan hipovolemik.

Bila terjadi hemaptoe, maka harus dilakukan penilaian terhadap:

• Warna darah untuk membedakannya dengan hematemesis.
• Lamanya perdarahan.
• Terjadinya mengi (wheezing) untuk menilai besarnya obstruksi.
• Keadaan umum pasien, tekanan darah, nadi, respirasi dan tingkat kesadaran.

Klasifikasi menurut Pusel  :

•      + :         batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
•    ++ :     batuk dengan perdarahan 1 – 30 ml
• +++ :   batuk dengan perdarahan 30 – 150 ml
• ++++ : batuk dengan perdarahan > 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan, positif tiga hemoptisis sedang, positif empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif.

F.       Diagnosis

Hal utama yang penting adalah memastikan apakah darah benar-benar bukan dari muntahan dan tidak berlangsung saat perdarahan hidung. Hemoptisis sering mudah dilacak dari riwayat. Dapat ditemukan bahwa pada hematemesis darah berwarna kecoklatan atau kehitaman dan sifatnya asam. Darah dari epistaksis dapat tertelan kembali melalui faring dan terbatukkan yang disadari penderita serta adanya darah yang memancar dari hidung.

Untuk menegakkan diagnosis, seperti halnya pada penyakit lain perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan.

1. Anamnesis

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk mendapatkan data-data :

a.    Jumlah dan warna darah

b.    Lamanya perdarahan

c.    Batuknya produktif atau tidak

d.   Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

e.    Sakit dada, substernal atau pleuritik

f.     Hubungannya perdarahan dengan : istirahat, gerakan fisik, posisi badan dan batuk

g.    Wheezing

h.    Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu.

i.      Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

j.      Perokok berat dan telah berlangsung lama

k.    Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

l.      Hematuria yang disertai dengan batuk darah.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dicari gejala/tanda lain di luar paru yang dapat mendasari terjadinya batuk darah, antara lain : jari tabuh, bising sistolik dan opening snap, pembesaran kelenjar limfe, ulserasi septum nasalis, teleangiektasi.

3. Pemeriksaan penunjang

Foto toraks dalam posisi AP-Lat : Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya.

4. Pemeriksaan bronkoskopi

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti, karena dengan demikian sumber perdarahan dapat diketahui.

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah :

a.    Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b.    Batuk darah yang berulang – ulang

c.    Batuk darah masif : sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis, lokasi perdarahan, maupun persiapan operasi, namun waktu yang tepat untuk melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial, mengingat bahwa selama masa perdarahan, bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih impulsif, sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk fungsi pernapasan. Lavase dengan bronkoskop fiberoptic dapat menilai bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan.

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior, bronkoskop serat optik jauh lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal/rigid sangat bermanfaat dalam membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing, disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat terjadinya perdarahan.

G.      Penatalaksanaan

Pada umumnya hemoptisis ringan tidak diperlukan perawatan khusus dan biasanya berhenti sendiri. Yang perlu mendapat perhatian yaitu hemaptoe masif.

Tujuan pokok terapi ialah :

1. Mencegah tersumbatnya saluran napas oleh darah yang beku

2. Mencegah kemungkinan penyebaran infeksi

3. Menghentikan perdarahan 

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan suport kardiopulmaner dan mengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan penyebab utama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif.

Masalah utama dalam hemoptoe adalah terjadinya pembekuan dalam saluran napas yang menyebabkan obstruksi jalan napas. Bila terjadi obstruksi jalan napas, akan menyebabkan kegagalan organ yang multipel dan kematian dalam waktu singkat. Meskipun hemaptoe dalam jumlah darah yang sedikit tetapi dengan refleks batuk yang buruk pun juga dapat menyebabkan kematian. Dalam jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik.

Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah :

1. Terapi konservatif
Cek dan observasi jalan napas, pastikan tidak ada sumbatan jalan napas, rasakan aliran udara pada lubang hidung atau lihat turun naik dada, bila pasien kesulitan/tidak bernapas segera lakukan suction 

a.    Tenangkan pasien. Pasien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miring ( Trendelendburg/lateral decubitus). Kepala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat.

b.    Melakukan suction dengan kateter setiap terjadi perdarahan.(bila kemampuan batuk menurun/pasien tidak sadar)

c.    Batuk secara perlahan-lahan untuk mengeluarkan darah di dalam saluran saluran napas untuk mencegah bahaya sufokasi.

d.   Dada dikompres dengan es-kap, hal ini biasanya menenangkan penderita.

e. Posisi tidur telentang tanpa bantal dengan bagian kaki ditinggikan disaat tidak batuk, bedrest total, batasi aktifitas selama hemaptoe.
f.   Pemberian obat–obat penghenti perdarahan (obat–obat hemostasis), misalnya Adona, Kalnex, Asam Traxenamat, (dLL sesuai advis dokter)

g.     Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.

h.    Pemberian cairan atau transfusi darah sesuai dengan banyaknya perdarahan yang terjadi.(Hb < 10 gr%)

i.    Pemberian oksigen bila disertai keluhan sesak napas

Tindakan selanjutnya bila mungkin  :

a.    Menentukan asal perdarahan dengan bronkoskopi

b. Menentukan penyebab dan mengobatinya, misal aspirasi darah dengan bronkoskopi dan pemberian adrenalin pada sumber perdarahan.

2. Terapi pembedahan

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan.

Tindakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan :

a. Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien.

b. Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian pada perdarahan yang masif menurun dari 70% menjadi 18% dengan tindakan operasi.

c. Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptoe yang berulang dapat dicegah.

Sebelum pembedahan dilakukan, sedapat mungkin diperiksa faal paru dan dipastikan asal perdarahannya, sedang jenis pembedahan berkisar dari segmentektomi, lobektomi dan pneumonektomi dengan atau tanpa torakoplasti.

Penting juga dilakukan usaha-usaha untuk menghentikan perdarahan. Metode yang mungkin digunakan adalah  :

a.    Dengan memberikan cairan es garam yang dilakukan dengan bronkoskopi serat lentur dengan posisi pada lokasi bronkus yang berdarah. Masukkan larutan NaCl fisiologis pada suhu 4°C sebanyak 50 cc, diberikan selama 30-60 detik. Cairan ini kemudian dihisap dengan suction.

b.    Dengan menggunakan kateter balon yang panjangnya 20 cm penampang 8,5 mm.

H.         Prognosis

Pada hemoptoe idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami hemoptoe yang rekuren, sedangkan pada hemoptoe sekunder ada beberapa faktor :

1.    Tingkatan hemoptoe : hemoptoe yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis yang lebih baik.

2.    Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptoe.

3.   Cepatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita.
4. Bila terjadi obstruksi jalan napas oleh bekuan darah, apabila tidak segera ditangani, akan menyebabkan kematian dalam waktu 5-8 menit.

J.        Asuhan Keperawatan

Anamnesa / keluhan utama :

Pasien mengeluh batuk berdarah, dada terasa perih

TTV : 

TD, RR, N, T .......kesadaran CM, GCS 456 , BB 40 Kg

Inspeksi :

Tampak batuk berdarah, merah segar, ± 600 cc, bergumpal-gumpal, KU lemah

Palpasi :

Taktil fremitus : getaran teraba simetris

Perkusi :

Sonor simetris

Auskultasi :

Vesikuler menurun di paru kanan

Foto thorax :

Gambaran infiltrat dikedua paru

Lab :

HB 10 gr%

Analisa Data

DATA	ETIOLOGI	PROBLEM
DS : Pasien mengeluh batuk berdarah dan dada terasa perih DO : TTV : TD..., RR..., N..., T ...,  kesadaran CM, GCS 456 Inspeksi : Tampak batuk berdarah, merah segar, ± 600 cc, bergumpal-gumpal, KU lemah Auskultasi : Vesikuler menurun di paru kanan Foto thorax : Gambaran infiltrat dikedua paru	Batuk darah massif	Risti terjadinya obstruksi jalan napas

Rencana Interensi

Risti terjadinya obstruksi jalan napas B/D batuk darah massif, ditandai dengan :

DS :

Pasien mengeluh batuk berdarah dan dada terasa perih

DO :

TTV :

TD..., RR..., N..., T ...,  kesadaran CM, GCS 456

Inspeksi :

Tampak batuk berdarah, merah segar, ± 600 cc, bergumpal-gumpal, KU lemah

Auskultasi :

Vesikuler menurun di paru kanan

Foto thorax :

Gambaran infiltrat dikedua paru

Tujuan :

Dalam waktu ..x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan risti obstruksi jalan napas tidak terjadi

Kreteria Hasil :

Pasien tidak mengeluh batuk berdarah

Tidak ada tanda-tanda terjadinya obstuksi jalan napas

Tidak terjadi syok hemorragis

TTV dalam batas normal, kesadaran CM, GCS 456

Auskultasi : vesikuler simetris

Lab : HB > 10 gr%

Intervensi       :

1.      Tenangkan pasien

2.      Awasi adanya tanda-tanda obstruksi jalan napas,

3.      Kaji status pernapasan dan kemampuan batuk

4.      Ukur TTV & observasi tingkat kesadaran

5.      Observasi terjadinya tanda-tanda shok hemorragis

6.      Atur posisi trendelenberg miring kesisi paru yang sakit

7.      Jelaskan penyebab batuk darah

8.      Anjurkan bedrest total di tempat tidur

9.      Lakukan kompres es

10.  Bersihkan darah dari mulut, k/p ganti baju dan sepray

11.  Kolaborasi medis :

·      Pemberian cairan parenteral

·      Pemberian obat antikoagulan

·      Pemberian obat untuk menekan batuk

Implementasi :

1.      Menenangkan pasien

2.      Mengawasi adanya tanda-tanda obstruksi jalan napas/apnea (tidak ada pergerakan dada, tidak ada hembusan udara pada hidung),  bila terjadi apnea segera lakukan suction untuk mengeluarkan bekuan darah yang menyumbat jalan napas

3.      Mengkaji status pernapasan dan kemampuan batuk

4.      Mengukur TTV & mengobservasi tingkat kesadaran

5.      Mengobservasi terjadinya tanda-tanda shok hemorragis : ( perubahan TTV, akral dingin, pucat, gelisah, disorientasi, penurunan tingkat kesadaran )

6.      Mengatur posisi : trendelendberg miring kesisi kanan ketika batuk berdarah

7.      Menjelaskan penyebab batuk darah

8.      Menganjurkan bedrest total di tempat tidur dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal dan bagian kaki ditinggikan saat tidak batuk berdarah, posisikan trendelenberl lagi bila batuk darah berulang

9.      Melakukankan kompres es di daerah dada

10.  Membersihkan darah dari mulut, k/p ganti baju dan sepray

11.  Kolaborasi medis :

·      Memberikan cairan parenteral : IVFD RL drip Adona 1 amp/kolp 20 tpm

·      Memberikan obat antikoagulan : Kalnex/Asam Traxenamat 1 amp iv

·      Memberikan obat untuk menekan batuk : Codein tab 10-20 mg oral

Evaluasi/catatan perkembangan

S :

Pasien mengatakan masih mengeluh batuk darah tapi darah yang keluar tidak sebanyak kemarin, rasa perih didada sudah berkurang

O :

Pasien terlihat lebih tenang, tidak tampak sesak napas

Tampak masih mengeluarkan bercak/bekuan darah ketika batuk

TTV : TD..., RR..., N..., T...saturasi O2....

Kesadaran CM, GCS 456

Tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan napas atau kesulitan bernapas  

A :

Masalah risti obstruksi jalan napas teratasi sebagian

P :

Lanjutkan intervensi NO : 3, 5, 7, 8, 9, 11

• Awasi kemungkinan terjadi batuk darah kembali
• Lab : cek Hb, sputum BTA SPS
• Rad : foto thorak ulang
• Pemberian transfusi darah