KONSEP DASAR PNEUMOTORAKS
A. Anatomi
Rongga Pleura
- Terletak diantara paru dan dinding thoraks
- Lapisan yang menyelimuti paru, terdiri atas 2 lapisan :
a. Lapisan
Parietalis :
- Menempel kuat pada dinding dada
- Fungsi : memproduksi cairan pleura
b. Lapisan Viseralis :
· Menempel kuat
pada jaringan paru
· Fungsi :
mengabsorbsi cairan pleura
B. Pengertian
Pneumotoraks merupakan suatu keadaan
terdapatnya udara didalam rongga pleura. Pneumotoraks terbagi menjadi beberapa
jenis, yaitu pneumotoraks terbuka, pneumotoraks tertutup dan pneumotoraks
ventil.
1.
Pneumotoraks terbuka
Pneumotoraks yang terjadi akibat adanya hubungan terbuka
antara rongga pleura dan bronchus dengan lingkungan luar. Dalam keadaan ini, tekanan intra pleura
sana dengan tekanan barometer (luar). Tekanan intrapleura disekitar nao (0)
sesuai dengan gerakan pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif dan
pada waktu ekspirasi tekanannya positif.
2.
Pneumotoraks tertutup
Rongga pleura tertutup dan tidak berhubungan dengan
lingkungan luar. Udara yg dulunya ada di rongga pleura (tekanan positif) karena
direasorpsi dan tidak ada hubungannya lagi dengan dunia luar maka tekanan udara
di rongga pleura menjadi negative. Tetapi paru belum bias berkembang penuh,
sehingga masih ada rongga pleura yang tampak meskipun tekanannya sudah normal.
3.
Pneumotoraks ventil
Ini merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan positif
berhubung adanya fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara melalui
bronchus terus kepercabangannya dan menuju kea rah pleura yang terbuka. Pada
waktu inspirasi, udara masuk ke rongga pleura yang pada permulaannya masih
negatif.
C. Penyebab
Pneumotorak terjadi karena adanya kebocoran dibagian paru
yang berisi udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan
dengan bronchus. Pelebaran alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian
membentuk suatu bula yang disebut granulomatous fibrosisi. Granulomatous
fibrosisi adalah salah satu penyebab tersering terjadinya pneumotoraks., karena
bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi empiema.
D. Patofisiologis
Saat inspirasi, tekanan intrapleura
lebih negatif daripada tekanan intrabronkhial, sehingga paru akan berkembang
mengikuti dinding thoraks dan udara dari luar yang tekanannya nol (0) akan
masuk ke bronchus hingga sampai ke alveoli. Saat ekspirasi, dinding dada
menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari tekanan
di alveolus maupun di bronchus, sehingga udara ditekan keluar malalui bronchus.
Tekanan intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan
intrabronkhial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk, bersin dan mengejan,
karena pada keadaan ini epiglitis tertutup. Apabila di bagian perifer dari
bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah, bronchus atau alveolus itu akan
pecah dan robek.
Pada waktu ekspirasi, udara yang masuk
ke dalam rongga pleura tidak mau keluar melalui lubang yang terbuka sebelumnya,
bahkan udara ekspirasi yang mestinya dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam
rongga pleura. Apabila ada obstruksi di bronchus bagian proximal dari fistel
tersebut akan membuat tekanan pleura semakin lama semakin meningkat sehubungan
dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk ke rongga pleura saat ekspirasi
terjadi karena udara ekspirasi mempunyai tekanan lebih tinggi dari rongga
pleura, terlebih jika klien batuk, tekanan udara di bronchus akan lebih kuat
dari ekspirasi biasa.
Secara singkat proses terjadinya
pneumotoraks adalah sebagai berikut:
1.
Alveoli disangga
oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk kearah jaringan
peribronkhovaskular. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan
meningkat.
2.
Apabila gerakan
napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor presipitasi yang
memudahkan terjadinya robekan
3.
Selanjutnya
udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan fibrosis di
peribronkhovaskular ke arah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan
pneumotoraks.
E. Tanda dan
gejala
|
Pneumo
toraks
|
Tanda dan
gejala
|
Intervensi
|
|
Tertutup
|
Pneumotoraks
yang kecil atau terjadi lambat, tidak menimbulkan gejala
|
Observasi,
rawat jalan
|
|
Pneumotoraks
yang luas dan cepat menimbulkan:
Nyeri tajam
saat ekspirasi
Peningkatan
frekuensi napas
Produksi
keringat berlebihan
Penurunan
tekanan darah
Takikardi
Inspeksi dan
palpasi: penurunan sampai hilangnya pergerakan dada pada sisi yang sakit
Perkusi:
hiperresonan pada sisi yang sakit
Auskultasi:
penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit
|
Kolaborasi
dengan tim medis:
Pemberian
oksigen
Tindakan
kontraventil dengan aspirasi udara dari rongga pleura
Pemasangan
WSD
|
|
|
Spontan
|
Napas pendek
dan timbul secara tiba-tiba tanpa ada trauma dari luar paru
|
Apabila
penatalaksanaan dengan WSD gagal, dipertimbangkan untuk dilakukan reseksi
paru
|
|
Tension
|
Inspeksi:
sesak napas berat, penurunan sampai hilangnya pergerakan dada pada sisi yang
sakit
Palpasi:
pendorongan trakea dari garis tengah menjauhi sisi yang sakit dan distensi
vena jugularis
Auskultasi:
penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit
|
Tindakan
kontraventil
Penutupan
luka yang terbuka
Pemasangan
WSD
|
|
Terbuka
|
Inspeksi:
sesak napas berat, terlihat adanya luka terbuka dan suara mengisap ditempat
luka saat ekspirasi
Palpasi:
pendorongan trakea dari garis tengah menjauhi sisi yang sakit
Perkusi:
hiperresonan pada sisi yang sakit
Auskultasi:
penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit
|
Tindakan
kontraventil
Penutupan
luka yang terbuka
Pemasangan
WSD
|
F. Pemerikasaan
Diagnostik
Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologis pneumotoraks akan
tampak hitam, rata, dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi
paru. Kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, tetapi berbentuk lobuler
yang sesuai dengan lobus paru. Adakalanya paru yang mengalami kolaps tersebut
hanya tampak seperti massa yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan
kolaps paru yang luas sekali. Besarnya kolaps paru tidak selalu berkaitan
dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.
Perlu diamati ada tidaknya pendorongan.
Apabila ada pendorongan jantung atau trakhea ke arah paru yang sehat,
kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intrapleura
yang tinggi.
G. Penatalaksanaan
Medis
Penatalaksanaan pneumotoraks tergantung
pada jenis pneumotoraks yang dialami, derajat kolaps, berat ringannya gejala,
penyakit dasar dan penyulit yang terjadi saat pelaksanaan pengobatan yang
meliputi :
1. Tindakan dekompresi
Membuat hubungan antara rongga pleura
dengan lingkungan luar dengan cara:
a.
Menusukkan
jarum melalui dinding dada hingga masuk ke rongga pleura, dengan demikian
tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif. Hal
ini disebabkan karena udara keluar melalui jarum tersebut. Cara lainnya adalah
melakukan penusukkan jarum ke rongga pleura melalui tranfusion set.
b. Membuat
hubungan dengan udara luar melalui kontraventil :
·
Menggunakan pipa Water Sealed
Drainage (WSD).
Pipa khusus (kateter thoraks) steril, dimasukkan ke rongga
pleura dengan perantara trokar atau dengan bantuan klem penjepit (pen)
pemasukan pipa plastic (kateter thoraks) dapat juga dilakukan melalui celah
yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit dari sela iga ke-4 pada garis
axial tengah atau garis axial belakang. Selain itu, dapat pula melalui sela iga
ke-2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya, ujung selang plastik di dada dan
pipa kaca WSD dihubungkan melelui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca
yang berada di botol sebaiknya berada 2
cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar
melalui perbedaan tekanan tersebut.
· Pengisapan
kontinu (continous suction).
Pengisapan dilakukan secara kontinu
apabila tekanan intrapleura tetap positif. Pengisapan ini dilakukan dengan cara
memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O. Tujuannya adalah agar paru cepat
mengembang dan segera terjadi perlekatan antara pleura viseralis dan pleura
parietalis.
· Pencabutan
drain
Apabila paru telah mengembang maksimal
dan tekana intrapleura sudah negatif kembali, drain dapat dicabut. Sebelum
dicabut, drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila paru
tetap mengembang penuh, drain dapat dicabut.
c. Tindakan bedah
Pembukaan dinding thoraks dengan cara
operasi, maka dapat dicari lubang yang menyebabkan terjadinya pneumothoraks,
lalu lubang tersebut dijahit,
d.
Pada
pembedahan, jika dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak
dapat mengembang, maka dapat dilakukan pengelupasan atau dekortikasi.
Pembedahan paru kembali bila ada bagian
paru yang mengalami robekan atau bila ada fistel dari paru yang rusak, sehingga
paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat dipertahankan kembali.
2. Penatalaksanaan Tambahan
a.
Apabila
terdapat proses lain di paru, pengobatan tambahan ditujukan terhadap
penyebabnya, yaitu:
· Terhadap proses
TB paru, diberi OAT
· Untuk mencegah
obstipasi dan memperlancar dekekasi, penderita dibei obat laksatif ringan,
dengan tujuan agar saat defekasi, penderita tidak perlu mengejan terlalu keras.
b. Istirahat total
· Klien dilarang
melakukan kerja keras (mengangkat barang), batuk, bersin terlalu keras dan
mengejan.
H. Pengkajian
Keperawatan
1. Anamnesis
a. Identitas klien
b. Keluhan utama
Sesak napas, nyeri disisi dada yang
sakit
c. RPS
Keluhan sesak napas sering kali datang
mendadak dan semakin lama semakin berat. Nyeri da dirasakan pada sisi yang
sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan.
Perlu dikaji apakah ada riwayat trauma
tajam/tumpul yang mengenai rongga dada (tertembus peluru, tertusuk benda tajam,
KLL, dll)
d. RPD
Apakah klien pernah menderita TB paru
dimana sering terjadi pada pneumotoraks spontan.
e. RPK
Apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang mungkin menyebabkan pneumotoraks seperti kanker paru,
asma, TB paru, dll.
f. Psikososial
Meliputi perasaan klien terhadap
penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana prilaku klien pada
tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.
2. Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breathing)
· Inspeksi
Peningkatan usaha dan frekuensi
pernapasan serta penggunaan otot bantu pernapasan. Gerakan pernapasan ekspansi
dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga
melebar, rongga dada asimetris (lebih cembung disisi yang sakit). Pengkajian
batuk yang produktif dengan sputum yang purulen. Trakhea dan jantung terdorong
ke sisi yang sehat.
· Palpasi
Taktil fremitus menurun disisi yang
sakit. Disamping itu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang
tertinggal pada dada yang sakit. Pada sisi yang sakit, ruang antar –iga bisa
saja normal atau melebar.
· Perkusi
Suara ketuk pada sisi yang sakit hipersonor sampai timpani. Batas jantung terdorong ke arah thoraks yang sehat
apabila tekanan intrapleura tinggi.
· Auskultasi
Suara napas menurun sampai menghilang
pada sisi yang sakit.
b. B2 (Blood)
Perawat perlu memonitor dampak
pneumothoraks pada status kardiovaskular yang meliputi keadaan hemodinamik
seperti nadi, tekanan darah dan pengisian kapiler/CRT.
c. B3 (Brain)
Pada inspeksi, tingkat kesadaran perlu
dikaji. Selain itu, diperlukan juga pemeriksaan GCS, apakah compos mentis,
samnolen atau koma.
d. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine
berhubungan dengan intake cairan. Perawat perlu memonitor adanya oliguri yang
merupakan tanda awal dari syok.
e. B5 (Bowel)
Akibat sesak napas, klien biasanya
mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.
f. B6 (Bone)
Pada trauma di rusuk dada, sering
didapatkan adanya kerusakan otot dan jaringan lunak dada sehingga meningkatkan
risiko infeksi. Klien sering dijumpai mengalami gangguan dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari disebabkan adanya sesak napas, kelemahan dan keletihan
fisik secara umum.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.S DENGAN PNEUMOTORAKS
DEXTRA
DI RUANG DAHLIA RSUD ULIN BANJARMASIN
A. Identitas Pasien : nama , umur,
alamat, dst.....tgl MRS, tgl pengkajian, dx.medis.......
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Sesak napas, bernapas terasa berat dan
susah untuk melakukan pernapasan.
2. Riwayat penyakit sekarang
Tiga jam
yang lalu klien mendadak mengeluh sesak napas dan semakin lama semakin berat,
disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa berat,
tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Tidak ada riwayat
trauma yang mengenai rongga dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma
tumpul dada akibat kecelakaan lalu lintas maupun tusukan benda tajam langsung
menembus pleura. Karena keluhan sesak napas
dirasakan semakin berat, klien dibawa keluarga ke IRD RSUD Ulin
Banjarmasin, disarankan rawat inap untuk dilakukan tindakan pemasangan selang
WSD. Klien masuk Ruang Dahlia pada jam 09.00 Wita.
3. Riwayat penyakit dahulu
Setahun
yang lalu klien pernah menderita penyakit TB Paru, sudah menjalani pengobatan
OAT selama enam bulan
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak
ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien baik
pneumotoraks ataupun TB paru
5.
Riwayat
kebiasaan sehari-hari
Sehari-harinya klien bekerja sebagai
tukang kayu/membuat rumah. Klien juga seorang perokok, menghabiskan minimal
satu bungkus rokok kretek/hari
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Tampak sakit berat dan sesak napas, KU sangat lemah,
kesadaran Compos Mentis, GCS 456, TB 155 cm, BB 50 kg.
TTV
: TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
Dada dan pernapasan
- Inspeksi
· Klien tampak sesak napas, keringat dingin, wajah tampak
pucat, nyeri dada saat bernapas dan gelisah
· Bentuk dada kanan lebih cembung
· Gerakan pernapasan dada kanan
tertinggal
· Penggunaan otot bantu napas tambahan
· Pola napas cepat dan dangkal
- Palpasi
· Taktil fremitus getaran menurun di
dada kanan
- Perkusi
· Hipersonor di dada kanan
- Auskultasi
·
Suara napas
menghilang di dada kanan
D.
Pola Pemenuhan Kebutuhan (nutrisi,
eliminasi, tidur & istirahat, aktifitas & latihan, personal hygiene)
E. Prosedur Diagnostik
1. Laboratorium
2. Radiologi
·
Foto
thoraks AP-Lat tanggal 18-4-2011 : gambaran pneumotoraks kanan, paru kolaps
· Foto thoraks AP-Lat
tanggal 19-4-2011 :
ujung selang di IC 4-5
· Foto thoraks AP-Lat
tanggal 22-4-2011 :
ujung selang di IC 4-5. tak tampak pneumotoraks, paru ekspansi
F. Pengobatan
·
IVFD
RL 20 tpm
·
Rimstar 2 x 2 tab
·
Codein 10 mg tab 0-1-1
·
Hepa Q 2 x 1 tab
·
Oksigen 2 lpm
·
Ranitidin 2 x 1 amp IV
·
Tramadol 2 x 1 mg drip
·
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Data post pemasangan WSD
- Terpasang selang WSD di IC 4-5 mid axila kanan
- Adanya luka 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD
- Selang WSD disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
- Undulasi Positif
- Tampak gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat ekspirasi dan batuk
- Tak ada tanda krepitasi pada kulit disekitar selang WSD
- Analisa data
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1
|
DS:
· Klien mengeluh sesak napas, bernapas terasa berat, susah
untuk melakukan pernapasan dan nyeri dada kanan saat bernapas
DO:
· Klien tampak sesak napas, keringat dingin, nyeri dada
kanan saat bernapas dan gelisah
· Bentuk dada kanan lebih cembung
· Gerakan
pernapasan dada kanan tertinggal
· Penggunaan
otot bantu napas tambahan
· Pola napas
cepat dan dangkal
· TTV : TD
110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
· Palpasi:getaran
menurun di dada kanan
· Perkusi:
hipersonor di dada kanan
· Auskultasi:
suara napas menghilang di dada kanan
· Radiologi:foto
thorax kolaps pada paru kanan
|
Penurunan
ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga pleura;
pneumothorax
|
Pola napas
tidak efektif
|
|
2
|
DS: -Px mengatakan terpasang
selang di dada kanan
DO:
· Adanya luka 1 cm dengan jahitan
mengelilingi selang WSD
· Terpasang selang WSD di IC 4-5
dihubungkan dengan selang penyambung ke botol WSD
|
Tindakan invasif sekunder pemasangan selang WSD
|
Risti infeksi dan trauma pernapasan
|
- Prioritas Masalah
a. Pola napas tidak efektif b/d
penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga
pleura; pneumothorax
b.
Risti infeksi
dan trauma pernapasan b/d tindakan invasif
sekunder pemasangan selang WSD
L.
Rencana intervensi
|
No
|
Hari / tgl
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
|
1
|
Senin
18-4-11
09.30
|
Pola napas tidak efektif b/d
penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga
pleura; pneumotoraks, ditandai dengan :
DS:
· Klien mengeluh sesak napas, bernapas terasa berat, susah
untuk melakukan pernapasan dan nyeri dada kanan saat bernapas
DO:
· Klien tampak sesak napas, keringat dingin, nyeri dada
kanan saat bernapas dan gelisah
· Bentuk dada kanan lebih cembung
· Gerakan
pernapasan dada kanan tertinggal
· Penggunaan
otot bantu napas tambahan
· Pola napas
cepat dan dangkal
· TTV : TD
110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
· Palpasi:getaran
menurun disisi paru yang sakit
· Perkusi: hipersonor
disisi paru yang sakit
· Auskultasi:
suara napas menghilang disisi paru yang sakit
· Radiologi:foto
thorax gambaran pneumotoraks kanan, paru kolaps
|
Dalam waktu ... x 24
jam setelah diberikan intervensi pola napas kembali efektif dengan
kreteria evaluasi:
· Keluhan sesak napas berkurang,
ringan, tidak nyeri saat melakukan pernapasan
· Tak tampak sesak napas dan nyeri saat
melakukan pernapasan
· Bentuk dada simetris
· Gerakan dada saat bernapas simetris
· Tidak menggunakan otot bantu
pernapasan
· Pola napas normal
· TTV dbn
· Palpasi getaran simetris
· Perkusi sonor simetris
· Auskultasi vesikuler simetris
· Radiologi: Paru yang kolaps sudah
ekspansi
|
1. Identifikasi faktor penyebab kolaps:
trauma, infeksi komplikasi mekanik pernapasan.
2. Kaji kualitas, frekuensi dan
kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi
3. Baringkan klien dalam posisi yang
nyaman, atau dalam posisi duduk
4. Observasi TTV
5. Lakukan IPPA tiap 1-2 jam
6. Memberikan oksigen tambahan nasal
kanule 2 lpm
7. Kolaborasi untuk tindakan dekompresi
dengan pemasangan selang WSD
|
|
2
|
Senin
18-4-11
11.00
|
Risti infeksi
dan trauma pernapasan b/d tindakan invasif
sekunder pemasangan selang WSD ditandai dengan:
DS:
Px mengatakan terpasang selang
didada kanan
DO:
· Adanya luka 1 cm dengan jahitan
mengelilingi selang WSD
· Terpasang selang WSD di IC 3-4
dihubungkan dengan selang penyambung ke botol WSD
|
Dalam waktu
... x 24 jam setelah diberikan
intervensi risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi dengan kreteria
evaluasi :
· Tidak ada tanda-tanda infeksi pada
luka
· TTV dalam batas normal
· Tidak ada pus didalam selang
· Kepatenan sistem drainage WSD dalam
kondisi baik
· Luka sembuh tanpa komplikasi
|
1. Kaji
kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang
terjadi
2. Observasi
tanda-tanda infeksi pada luka, TTV, keluhan sesak napas dan nyeri saat
bernapas
3. Anjurkan
klien untuk memegang selang bila ingin merubah posisi
4. Jaga personal hygiene, alat tenun
dan lingkungan
5. Berikan asupan nutrisi yang
adekuat
6. Lakukan perawatan WSD setiap hari
7. Pantau
kepatenan sistem drainage setiap hari
8. Kolaborasi
medis untuk pemberian obat antibiotika
|
- Implementasi Keperawatan
|
No
|
Hari / tgl
|
Dx
|
Implementasi
|
|
1
|
Senin
18-4-11
10.30
|
I
|
1. Mengidentifikasi faktor penyebab kolaps: trauma,
keganasan, infeksi komplikasi mekanik pernapasan.
2. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan
setiap perubahan yang terjadi
3. Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau dalam
posisi duduk
4. Mengukur TTV tiap..... jam
5. Melakukan IPPA tiap ..... jam
6. Memberikan
oksigen tambahan nasal kanule 2 lpm
7. Asistensi dalam
pelaksanaan tindakan dekompresi pemasangan selang WSD (persiapan alat,
pasien, ruang tindakan, membantu pelaksanaan dan evaluasi post pemasangan
WSD)
|
|
4
|
Senin
18-4-11
11.00
|
IV
|
1. Mengkaji kualitas, frekuensi dan
kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi
2. Mengobservasi keluhan sesak napas dan
nyeri dada saat bernapas
3. Menganjurkan klien untuk memegang
selang bila ingin merubah posisi
4. Menjaga personal hygiene, alat
tenun dan lingkungan
5. Memberikan
diet TKTP
6. Melakukan perawatan WSD setiap
hari dengan teknik aseptik dan steril
7. Memantau kepatenan sistem drainage
setiap hari:
· Memperhatikan undulasi pada selang
WSD
· Meletakkan botol WSD selalu lebih
rendah dari tubuh
· Mempertahankan agar ujung selang
dalam botol WSD agar selalu berada 2 cm dibawah air
. Membersihkan/cuci botol bila
terlihat kotor
8. Memberikan obat antibiotika dan OAT
sesuai program:
· Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
· Rimstar 2 x 2 tab oral
|
- Catatan Perkembangan
|
No
|
Hari / tgl
|
Dx
|
Perkembangan
|
|
1
|
Selasa
19-4-11
08.30
|
I
|
S:
· Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan
saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
O:
· Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah
berkurang, bernapas agak ringan
· Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
· Tampak undulasi pada selang
· Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat ekspirasi dan batuk
· Kecembungan dada kanan mulai berkurang
· Sudah mulai
terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas
· Tidak
menggunakan otot bantu napas tambahan
· Tidak
menggunakan oksigen tambahan
· Pola napas
mulai teratur
· TTV : TD
110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C
· Palpasi:
teraba getaran disisi paru kanan
· Perkusi:
hipersonor diparu kanan sudah berkurang
· Auskultasi:
sudah terdengar suara napas di paru kanan
· Klien tampak
lebih tenang/rileks
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi no; 2,3,4,5
·
Cek foto thoraks AP-Lat posisi
tegak
·
Pantau kepatenan sistem drainage
·
Observasi pengembangan paru
·
K/P pasang suction continous
|
|
2
|
Selasa
19-4-11
08.30
|
II
|
S: Px
mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
· Luka bersih ditutup kasa steril
· TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N
88 x/mnt, T 36 C
· Tidak ada krepitasi disekitar selang
· Undulasi positif
· Botol WSD lebih rendah dari tubuh
· Ujung selang dalam botol WSD berada 2
cm dibawah batas air
A: Masalah risti
infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7
· Observasi tanda-tanda infeksi pada luka
· Lakukan perawatan WSD setiap hari
· K/P mencuci botol dan ganti cairan
dalam botol bila terlihat keruh
|
|
3
|
Rabu
20-4-11
08.30
|
I
|
S:
· Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan
saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
O:
· Klien tampak
lebih tenang/rileks
· Tampak sesak
napas dan nyeri saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
· Terpasang
selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung
ke botol suction continous
· Tampak undulasi pada selang
· Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat batuk
· Kecembungan dada kanan mulai berkurang
· Sudah mulai
terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas
· Pola napas
mulai teratur
· TTV : TD
120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt,
T 36 C
· Palpasi:
teraba getaran disisi paru kanan
· Perkusi:
hipersonor diparu kanan sudah berkurang
· Auskultasi:
sudah terdengar suara napas di paru kanan
· Terpasang
suction continous dengan tekanan
20 mmHg
· Foto thoraks:
ujung selang di IC 4-5 kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi no; 2,3,4,5,6,7
· Ajarkan
latihan meniup
|
|
4
|
Rabu
20-4-11
09.00
|
II
|
S: Px
mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
· Tidak ada tanda trauma pernapasan dan
tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
· Tidak ada pus didalam selang
· Tidak ada krepitasi disekitar selang
· Undulasi positif
· Kepatenan sistem drainage WSD dalam
kondisi baik
· TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N
84 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti
infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No:
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
|
|
5
|
Kamis
21-4-11
08.30
|
I
|
S:
· Klien mengatakan tidak ada keluhan
sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan
O:
· Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
· TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
· Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol suction continous
· Terpasang suction continous dengan tekanan 20 mmHg
· Undulasi positif
· Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat batuk
· Bentuk dada simetris
· Pergerakan
dada simetris saat bernapas
· Palpasi:
teraba getaran disisi paru kanan
· Perkusi:
sonor diparu kanan
· Auskultasi:
terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,5,6,7,8
|
|
6
|
Kamis
21-4-11
09.00
|
II
|
S: Px
mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
· Tidak ada trauma pernapasan dan
tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
· Selang WSD diklem
· TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N
84 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti
infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8
|
|
7
|
Jum'at
21-4-11
08.30
|
I
|
S:
· Klien mengatakan tidak ada keluhan
sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan
O:
· Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
· TTV : TD 120/70 mmHg, RR 22 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
· Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
· Terpasang suction continous dengan tekanan 20 mmHg
· Undulasi positif
· Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat batuk minimal
· Bentuk dada simetris
· Pergerakan
dada simetris saat bernapas
· Palpasi:
teraba getaran disisi paru kanan
· Perkusi:
sonor diparu kanan
· Auskultasi:
terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,6
· Klem WSD
selama 24 jam
· Observasi
keluhan sesak napas selama selang diklem, buka klem bila sesak napas
· Cek foto thorakx AP-Lat
|
|
8
|
Jum’at
22-4-11
09.00
|
II
|
S: Px
mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
· Tidak ada trauma pernapasan dan
tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
· Selang WSD di off
· TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N
80 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti
infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,7,8
|
|
9
|
Sabtu
23-4-11
08.30
|
I
|
S:
· Klien mengatakan tidak ada keluhan
sesak napas selama 24 jam
O:
· Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
· TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
· WSD di IC 4-5 midline axila kanan diklem
· Bentuk dada simetris
· Pergerakan
dada simetris saat bernapas
· Palpasi:
teraba getaran disisi paru kanan
· Perkusi:
sonor diparu kanan
· Auskultasi:
terdengar suara napas di paru kanan
· Foto thoraks:
paru yang kolaps mengembang
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Lanjutkan intervensi
· Kolaborasi
medis untuk tindakan off WSD
· Observasi
keluhan sesak napas, nyeri dada saat pernapasan selama 24 jam setelah WSD di
off
· Observasi
ekspansi paru
· Observasi TTV
|
|
10
|
Sabtu
23-4-11
09.00
|
II
|
S: Px
mengatakan selang didada kanan sudah dilepas
O:
· Tidak ada trauma pernapasan dan
tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
· TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N
80 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti
infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Hentikan intervensi
· Kolaborasi
medis pemberian obat antibiotika oral
Dischard
Planning :
· Penkes
perawatan luka dan jahitan di rumah, pola hidup sehat
· Anjurkan off
jahitan hari Senin tanggal 2-5-2011 ke puskesmas/RS
· Anjurkan
kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
|
|
11
|
Minggu
24-4-11
08.30
|
I
|
S:
· Klien mengatakan tidak ada keluhan
sesak napas
O:
· Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
· TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
· Bentuk dada simetris
· Pergerakan
dada simetris saat bernapas
· Palpasi:
teraba getaran disisi paru kanan
· Perkusi:
sonor diparu kanan
· Auskultasi:
terdengar suara napas di paru kanan
· WSD sudah di
off
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Dischard Planning :
· Penkes
perawatan luka dan jahitan di rumah
· Anjurkan off jahitan hari Sabtu
tanggal 15-5-2011 ke puskesmas/RS
· Anjurkan
kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
· Siapkan klien
pulang
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar