A.
Anamnesis
1.
Keluhan utama :
( ) Sesak Napas ( ) Batuk (
) Hemoptisis ( )
Hemaptoe
( ) Nyeri
dada saat bernapas/batuk
2.
Riwayat penyakit sekarang
Sesak
Napas
Apakah
ada sesak napas ?
( ) Ada ( ) Tidak Ada
Jika
ada, sesak napas dirasakan seperti
apa?
( ) Tercekik ( ) Dada terasa berat/tertekan (
) Tenggelam/gasping
Frekuensi
napas klien: ….. x/menit
Bagaimana
onsetnya?
( ) Saat berbaring ( ) Timbul tiba-tiba ( ) Timbul pada malam hari
( ) Timbul dengan aktivitas ringan ( ) Saat istirahat ( ) Setelah batuk
Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Batuk
Apakah
batuk:
( )
Kering ( ) Produktif
Jika
batuk produktif, apa warna sputum?
( ) Kuning
kehijauan (
) Purulen
Apakah
batuk:
( ) Sputum
+ bercak darah (bloodstrip) ( ) Berkarat (pneumonia)
( ) Merah Muda, segar dan Berbusa (hemaptoe) ( ) Sputum + pus (empiema)
Jika
terjadi hemaptoe,
berapa kali?
( ) 1 x (
) 2 x ( ) 3 x ( ) 4 x ( ) ≥ 5 x
Berapa
banyak darah yang dikeluarkan?
( ) 100 cc (
) 200 cc ( ) 300 cc ( ) 400 cc ( ) ≥ 500 cc
Apakah
batuk terjadi setiap musim dingin atau merupakan gejala yang baru timbul?
..........................................................................................................................................
Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Nyeri Dada
Nyeri
terasa seperti apa?
..........................................................................................................................................
Terasa
di sebelah mana?
..........................................................................................................................................
Menjalar
ke mana?
..........................................................................................................................................
Kapan
dimulainya?
..........................................................................................................................................
Bagaimana
onsetnya?
( ) Mendadak ( ) Bertahap
Apa
yang sedang dilakukan saat rasa nyeri timbul?
..........................................................................................................................................
Apa
yang memperberat rasa nyeri?
( ) Bernapas ( ) Perubahan Posisi ( ) Pergerakan ( ) Berbaring
..........................................................................................................................................
Apa
yang meredakannya?
..........................................................................................................................................
Skala nyeri?
( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4
Pernahkah
terasa nyeri sebelumnya?
..........................................................................................................................................
Adakah
nyeri tekan setempat?
..........................................................................................................................................
Adakah
tanda gejala penyerta, seperti:
( ) Demam ( ) Menggigil ( ) Penurunan Berat Badan
( ) Malaise ( ) Keringat malam tanpa aktifitas ( ) Limfadenopati ( ) Ruam Kulit ( ) Anorexia
Apakah
ada: ( ) Rasa mengantuk berlebihan di siang hari
( ) Mendengkur
( ) Apnea Obstruktif saat tidur
Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3.
Riwayat
Penyakit Dahulu
Apakah
klien sebelumnya memiliki kelainan pernapasan:
( ) Asma ( ) Penyakit Paru Obstruktif Kronis ( ) Hemaptoe
( ) TB Paru ( ) Kontak
dengan penderita TB
Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Apakah
klien pernah masuk rumah sakit karena sesak napas, batuk ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Apakah
klien pernah memerlukan ventilasi
?
..........................................................................................................................................
Adakah
kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan foto rontgen toraks? (lampirkan)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Bagaimana
pemahaman klien mengenai keadaannya dan kepatuhan pada terapi?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Obat-obatan
Obat
apa yang sedang dikonsumsi klien? (sebutkan)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Apakah
baru-baru ini ada perubahan penggunaan obat?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Adakah
respons terhadap terapi terdahulu?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Apakah
klien mengkonsumsi/menggunakan:
( ) Tablet ( ) Inhaler ( ) Nebulizer ( ) Oksigen
Alergi
Apakah
ada alergi terhadap obat/antigen lingkungan?
..........................................................................................................................................
Merokok
Apakah
klien saat ini merokok?
..........................................................................................................................................
Jika ya, sudah berapa lama ?
…………………………………………………………………………………………..
Berapa banyak yang dihabiskan dalam 24 jam ?
..........................................................................................................................................
Jika sudah berhenti, sejak kapan ?
…………………………………………………………………………………………..
Apakah
klien pernah merokok/terpapar asap rokok sebelumnya (perokok pasif) ?
..........................................................................................................................................
4.
Riwayat
Keluarga dan Sosial
Pernahkan
klien terpajan:
( ) Asbes ( ) Debu
batubara ( ) Zat Kimia ( ) Toksin Lain
…………………………………………………………………………………………..
Apa
pekerjaan klien? Sudah berapa lama ?
..........................................................................................................................................
Bagaimana
lingkungan kerja klien?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Adakah
riwayat masalah pernapasan dalam keluarga? (sebutkan)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Apakah
klien memelihara hewan, termasuk burung?
..........................................................................................................................................
Bagaimanakah
keadaan/lingkungan rumah klien?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
B.
Pemeriksaan
Fisik
1.
Keadaan
Umum:
Apakah
klien tampak: ( ) Sakit Ringan ( ) Sakit Sedang (
) Sakit Berat
( ) Tingkat kesadaran ( )
GCS
…………………………………………………………………………………………
TTV :
( ) TD (
) Nadi ( ) RR ( ) Suhu
Apakah
pasien bernapas?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika
tidak, pastikan jalan napas terbuka, keluarkan
jika ada benda/sekret/bekuan darah yang menyumbat jalan napas, lakukan suction
dan ventilasi.
Respons
klien:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Apakah
jalan napas adekuat?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika
tidak, ( ) Betulkan posisi kepala
( ) Pasang alat bantu jalan napas oral
( ) Masker laring
( ) Intubasi endotrakea
Apakah
sirkulasi adekuat?
..........................................................................................................................................
Apakah
pasien sianosis ?
( ) Perifer ( ) Sentral
Jika
ada:
( ) Sianosis (
) Hipoksemia pada oksimetri nadi
( ) Distres pernapasan ( ) Pasien tampak
sakit berat
Berikan oksigen melalui
masker. (Hati-hati pemberian oksigen pada pasien dengan PPOK yang mungkin mengalami
retensi karbondioksida).
Respons
klien:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Bagaimana
pola pernapasan klien?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Adakah
sesak napas saat:
( ) Istirahat ( ) Saat Bergerak ( ) Berpakaian (
) Berjalan
Bagaimana
penampilan umum klien:
( ) Kakeksia ( ) Kurus ( ) Peningkatan
JVP menetap
( ) Dilatasi vena superfisialis dada ( ) Bengkak pada wajah
( ) Edem
ekstremitas (VCSS) (
) Pucat/Anemis ( ) Ikterik
Apakah
klien nampak:
( ) Nyaman ( ) Kesakitan ( ) Lelah
( ) Ketakutan ( ) Tertekan
Tanda-tanda
distress pernapasan:
( ) Pernapasan cepat
( ) Ekspirasi
memanjang
( ) Nyeri saat
bernapas
( ) Penggunaan otot bantu napas tambahan
( ) Rasa tertarik di trakea
( ) Retraksi interkosta
( ) Gerakan abdomen paradoksal
( ) Mengerucutnya bibir
( ) Menurunnya laju pernapasan saat pasien
merasa lelah
Adakah:
(
) Suara mengi yang terdengar jelas <terutama saat ekspirasi>
( ) Suara stidor yang terdengar jelas <terutama saat inspirasi>
Adakah: (
) Jari tabuh
( ) Nyeri tekan pada pergelangan tangan
( ) Pewarnaan Nikotin pada jemari
( ) Flap (konsisten dengan
retensi karbon dioksida)
..........................................................................................................................................
2.
Inspeksi
Tampak : ( ) Sesak
napas ( ) Batuk ( ) Nyeri dada saat bernapas/batuk
…………………………………………………………………………………………
Bentuk dinding dada dan
tulang belakang
( ) Barrel
chest ( ) Funnel chest ( ) Skoliosis ( ) Lordosis
( ) Simetris
kiri dan kanan
( ) Lebih
cembung disatu sisi : ( ) Kanan ( ) Kiri
( ) Lebih
cekung disatu sisi : ( ) Kanan ( ) Kiri
..........................................................................................................................................
Pergerakan dinding dada
( ) Simetris
kiri dan kanan
( ) Tertinggal
disatu sisi : ( ) Kanan ( ) Kiri
..........................................................................................................................................
Pelebaran
ICS
( ) Kanan ( ) Kiri
Benjolan ( ) Ada ( ) Tidak
( ) Sebesar
…….. ( ) Diameter……. ( ) Bentuk seperti …..
Jaringan parut (post radioterapi atau
pembedahan)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Vena menonjol
(Obstruksi SVC)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3.
Palpasi
Taktil
fremitus :
( ) Teraba
getaran simetris
( ) Tidak
teraba getaran disatu sisi : ( ) Kanan (
) Kiri
(
) Atas ( ) Tengah ( ) Bawah
Deviasi
trakea kontralateral : (
) Kekanan ( ) Kekiri
Nyeri
tekan pada dada :
( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan pada benjolan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Mobile ( ) Immobile
..........................................................................................................................................
Ekspansi
dinding dada
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4.
Perkusi
( ) Sonor
simetris
( ) Redup : ( ) Kanan ( )
Kiri
( ) Atas ( ) Tengah (
) Bawah
( ) Pekak : ( ) Kanan ( )
Kiri
( ) Atas ( ) Tengah (
) Bawah
( ) Hipersonor : ( )
Kanan ( ) Kiri
( ) Atas ( ) Tengah (
) Bawah
..........................................................................................................................................
5.
Auskultasi
( ) Vesikuler
simetris
( ) Ronkhi : ( ) Kanan ( )
Kiri
( ) Atas ( ) Tengah (
) Bawah
( ) Wheezing : ( )
Kanan ( ) Kiri
( ) Atas ( ) Tengah (
) Bawah
( ) Tidak
terdengar suara napas :
( )
Kanan ( ) Kiri
( ) Atas ( ) Tengah (
) Bawah
Fremitus vokal:
( ) Bronkhofoni
( ) Egofoni
C.
Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi :
Foto thorax
AP-Lat :
CT Scan
thorax
USG Thorax
Marker
Lain-lain :
………………………………………………………………………………………
2. Laboratorium
:
Hematologi
Kimia darah
AGD
Sputum BTA
SPS
Citologi
Cairan pleura
Analisis
Cairan Pleura
Kultur
darah/sputum
Test
Sensitifitas Antibiotik
Biopsi/FNAB
Lain-lain :
………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan
lain
Spirometri
Peak Flow
Tes
Tuberkulin/Test mantoux
Saturasi
Oksigen
Lain-lain :
………………………………………………………………………
4. Terapi
pengobatan :
OAT
Bronkhodilator
Inhalasi
Ekspektoran/mukolitik
Kortikosteroid
Antihistamin
Antikoagulan
Antibiotika
Sitostatika/kemoterapi
Radioterapi
Lain-lain :
…………………………………………………………………………..
5. Tindakan :
Torakosintesis
WSD
Pleurodesis
Bronkhoskopi
Torakoskopi
Dekortikasi
Torakotomi
Lain-lain :
…………………………………………………………………………
Tidak ada komentar:
Posting Komentar