PENGKAJIAN KLIEN DENGAN PNEUMOTORAKS

PENGKAJIAN KLIEN DENGAN PNEUMOTORAKS

1. Anamnesa

1.      Sesak napas

Ø      Bagaimana sesak napasnya : rasa tertusuk, rasa tertekan, napas pendek

Ø      Kapan mulai terjadinya : ...jam yl, ...hari yl, 

Ø      Intensitas : hilang timbul, terus menerus,

Ø      Faktor pencetus : pernah didiagnosis TB Paru, pekerjaan, polusi lingkungan, rokok, begadang, narkoba,  dll

Ø      Saat apa : tanpa aktifitas, saat beraktifitas

Ø      Yang memperberat : berbaring, beraktifitas, batuk,

Ø      Yang meringankan : istirahat, duduk, minum obat

2.      Batuk

Ø      Batuk tanpa sputum, berdahak, kental, sulit mengeluarkan sputum

3.      Nyeri dada

Ø      Rasa tertusuk, tertekan di daerah dada, saat inspirasi/ekspirasi

2. Inspeksi

Ø      Bentuk dada : asimetris, lebih cembung disatu sisi

Ø      Gerakan dada saat bernapas : tertinggal disatu sisi

Ø      Tampak sesak napas : diam, berbaring, saat beraktifitas

Ø      Tampak batuk : tanpa sputum, dengan sputum, kental, sulit dikeluarkan

Ø      Tampak nyeri dada, trasa tertusuk, tertekan

Ø      Pola napas ...

Ø      Penggunaan otot bantu napas

Ø      Keringat dingin, akral dingin, gelisah, sianosis, penurunan tingkat kesadaran

3. Palpasi

Ø      Taktil fremitus : getaran asimetris : menurun-menghilang (kiri/kanan, atas, tengah, bawah, seluruhnya)

4. Perkusi

Ø      Asimetris : hipersonor (kiri/kanan, atas, tengah, bawah, seluruhnya)

5. Auskultasi

Ø      Asimetris : suara napas menurun/menghilang (kiri/kanan, ) atas, tengah, bawah, seluruhnya

6. Pemeriksaan penunjang

Ø      Radiologi : foto toraks, adanya gambaran pneumotoraks kiri/kanan,

(lebih hitam dengan batas tegas), atelektasis, deviasi trakhea

7. Laboratorium : DR, KD, sputum BTA
8. Prosedur pengobatan/tindakan

Ø      < dari 20%, konservatif, meniup air dalam botol dengan sedotan 3 X / hari

Ø      > dari 20%, pasang selang WSD, k/p gunakan suction continous

9. Diagnosa keperawatan

Pola napas tidak efektif b/d ekspansi paru tidak optimal akibat adanya akumulasi udara di rongga pleura, ditandai dengan :

DS :

DO :

10. Tujuan : Dalam waktu 1 X 24 jam jalan napas kembali efektif
11. Kreteria Evaluasi : ( DS / DO normal )
12. Intervensi :

Ø      Kaji penyebab/faktor pencetus sesak napas

Ø      Kaji pola napas dan status pernapasan ( IPPA ) tiap : .....jam

Ø      Observasi sesak napas dan TTV tiap : .....jam

Ø      Posisi fowler/semifowler, k/p dimiringkan kesisi paru yang sakit

Ø      Tenangkan pasien

Ø      Ajarkan cara meniup air dalam botol dengan sedotan 3 X / hari bila P < 20%

Ø      Berikan penjelasan ttg : SOP tindakan WSD bila P > dari 20%

Ø      K/P cek saturasi oksigen

Ø      Hindarkan klien dari faktor yang memperberat sesak napasnya (beraktifitas, telentang,  dll )

Ø      Libatkan keluarga dalam membantu pemenuhan kebutuhan dasar selama klien sesak

Ø      Siapkan klien, inform consent dan alat bila diindikasikan untuk dilakukan tindakan WSD  dan bekerjasama dengan medis dalam pelaksanaannya

Ø      Kolaborasi : obat, pelaksanaan tindakan WSD

Ø      Observasi klien dan status kesehatan saat dilakukan tindakan

Ø      Observasi klien, status pernapasan dan alat yang terpasang di tubuh klien sesudah dilakukan tindakan

Ø      Foto toraks setelah dipasang WSD, untuk mengetahui posisi ujung selang WSD dan reekspansi paru

13. Rasionalisasi
14. Implementasi
15. Catatan perkembangan :

S : tetap, berkurang, hilang

O : tanda tetap/masih ada, berkurang beberapa, tidak ada lagi

A : Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi/teratasi sebagian/teratasi

      Risti terjadinya infeksi b/d adanya luka dan alat yang terpasang di tubuh klien di tandai dengan :

      DS : -

      DO : - Adanya luka sepanjang 1 cm, terpasang selang WSD di IC ...&... terhubung dengan selang penyambung dan botol penampung

P :  lanjutkan intervensi no : ...,...,...,...,...,

Ø      Rawat luka, selang dan botol WSD dengan teknik septik & antiseptik 1 x/hr / sesuai kebutuhan

Ø      Observasi tanda-tanda infeksi pada luka dan kemungkinan adanya pus didalam selang

Ø      Observasi undulasi pada selang

Ø      Observasi tanda krepitasi disekitar selang WSD

Ø      Observasi air didalam botol penampung, bila kotor, keruh, berubah warna, segera cuci dan dibersihkan

Ø      Pertahankan ujung selang dalam botol penampung agar tetap terendam di dalam air sepanjang 2 cm

Ø      Bila menggunakan suction continous, berikan/pertahankan tekanan ..... (sesuai advis/kebutuhan)

Ø      Pastikan tidak ada kebocoran udara dari sistem drainage (selang WSD, selang penghubung dan botol penampung)

Ø      Observasi TTV tiap : .....jam

Ø      Observasi status pernapasan ( IPPA ) sebelum/sesudah dressing dan setiap pergantian dinas

Ø      Foto toraks untuk menilai reekspansi paru dan indikasi pencabutan selang

Ø      Bila paru sudah menunjukkan reekspansi (anamnesa, IPPA dan foto toraks), klem selang WSD selama 24 jam, bila tidak sesak WSD diindikasikan untuk di off, bila sesak klem dibuka lagi, di observasi lagi, tentukan tindakan perawatan lebih lanjut