PENGKAJIAN KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA & EMPIEMA

PENGKAJIAN KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA/EMPIEMA

1. Anamnesa

1.      Sesak napas

Ø      Bagaimana sesak napasnya : terasa berat, rasa tertekan di daerah dada

Ø      Kapan mulai terjadinya : ...hari yl, ...minggu yl, ...bulan yl 

Ø      Intensitas : terus menerus, bila batuk, saat berbaring, saat beraktifitas,

Ø      Faktor pencetus : rokok, pekerjaan, kontak dengan insektisida, begadang, makanan/minuman, polusi, pernah didiagnosa TB Paru / Ca Paru,  dll

Ø      Saat apa : tanpa aktifitas, saat beraktifitas

Ø      Yang memperberat : berbaring, beraktifitas ringan,

Ø      Yang meringankan : duduk, berbaring ke kiri/ke kanan

2.      Batuk

Ø      Berdahak, purulen, viskositas, warna, interval

3.      Nyeri dada

Ø      Rasa tertekan di daerah dada, saat ekspirasi/inspirasi

2. Inspeksi

Ø      Bentuk dada : asimetris, lebih cembung disatu sisi

Ø      Gerakan dada saat bernapas : tertinggal disatu sisi

Ø      Ruang IC melebar disatu sisi

Ø      Deviasi trakhea

Ø      Tampak sesak napas, diam, berbaring, saat beraktifitas

Ø      Tampak batuk ...

Ø      Frekuensi napas ....X / menit

Ø      Pola napas ...

Ø      Ekspirasi / inspirasi memanjang/memendek ( N= I:E=1:2)

Ø      Penggunaan otot bantu napas

Ø      Keringat dingin, akral dingin, gelisah, sianosis, penurunan tingkat kesadaran

3. Palpasi

Ø      Taktil fremitus : getaran simetris/asimetris (kiri/kanan, seluruh, bawah,batas)

4. Perkusi

Ø      Sonor, redup, pekak (kiri/kanan, seluruh, bawah, batas)

5. Auskultasi

Ø      Vesikuler, menurun/menghilang (kiri/kanan, seluruh, bawah, batas)

6. Pemeriksaan penunjang

Ø      Radiologi : foto toraks, adanya gambaran efusi pleura kiri/kanan, putih

7. Laboratorium : darah, sputun BTA, kultur, analisis cairan pleura, PA

Ø      Obat ( faktor penyebab)

Ø      Funksi pleura, WSD, plurodesis, biopsi

8. Diagnosa keperawatan

Pola napas tidak efektif b/d ekspansi paru tidak optimal akibat adanya akumulasi cairan di rongga pleura, ditandai dengan :

DS :

DO :

9. Tujuan : Dalam waktu 1 X 24 jam jalan napas kembali efektif
10. Kreteria Evaluasi : ( DS / DO normal )
11. Intervensi :

Ø      Kaji penyebab/faktor pencetus sesak napas

Ø      Kaji pola napas, fibrasi, bunyi dan suara napas (penurunan-tidak terabanya getaran, redup-pekak, penurunan-tidak adanya vesikuler) tiap : ...........jam

Ø      Observasi sesak napas

Ø      Posisi fowler/semifowler dimiringkan kesisi paru yang sakit

Ø      Tenangkan pasien

Ø      Berikan penjelasan ttg : SOP funfsi pleura...............dll

Ø      K/P cek saturasi oksigen

Ø      Observasi TTV tiap :

Ø      Hindarkan klien dari faktor yang memperberat sesak napasnya (beraktifitas, telentang,  dll )

Ø      Libatkan keluarga dalam membantu pemenuhan kebutuhan dasar selama klien sesak

Ø      Siapkan klien, inform consent dan alat bila diindikasikan untuk dilakukan tindakan funksi pleura  dan bekerjasama dengan medis dalam pelaksanaannya

Ø      Kolaborasi : obat, pelaksanaan tindakan funksi pleura, k/p WSD

Ø      Observasi klien dan status kesehatan saat dilakukan tindakan

Ø      Observasi klien dan status pernapasan sesudah dilakukan tindakan

12. Rasionalisasi
13. Implementasi
14. Catatan perkembangan :

S : tetap, berkurang, hilang

O : tanda tetap/masih ada, berkurang beberapa, tidak ada lagi

A : Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi/teratasi sebagian/teratasi

P :  lanjutkan intervensi no : ...,...,...,...,..., / hentikan intervensi

      Bila tidak efektif dengan funksi pleura, kolaborasi untuk tindakan pemasangan selang WSD

      Risti terjadinya infeksi b/d adanya luka dan alat yang terpasang di tubuh klien di tandai dengan :

      DS : -

      DO : - Adanya luka sepanjang 1 cm, terpasang selang WSD di IC ...&... terhubung dengan selang penyambung dan botol penampung

P :  lanjutkan intervensi no : ...,...,...,...,...,

Ø      Rawat luka, selang dan botol WSD dengan teknik septik & antiseptik 1 x/hr / sesuai kebutuhan, pada empiema perlu dilakukan spooling tiap hari/sesuai kondisi, k/p cuci rongga pleura dengan bethadin diencerkan dengan NaCl / ciproploxacin 200 mg

Ø      Observasi tanda-tanda infeksi pada luka dan adanya pus didalam selang

Ø      Observasi undulasi pada selang, bila negatif, kemungkinan terjadi sumbatan pada selang, lakukan spooling dengan NaCl menggunakan spuit 50 cc

Ø      Observasi tanda krepitasi disekitar selang WSD

Ø      Buang cairan/pus yang tertampung dalam botol setiap hari/sesuai kondisi, cuci botol, catat jumlah dan akumulasikan dengan jumlah yang sebelumnya

Ø      Pertahankan ujung selang dalam botol penampung agar tetap terendam di dalam air sepanjang 2 cm

Ø      Bila menggunakan suction continous, berikan/pertahankan tekanan ..... (sesuai advis/kebutuhan)

Ø      Pastikan tidak ada kebocoran udara dari sistem drainage (selang WSD, selang penghubung dan botol penampung)

Ø      Observasi TTV tiap : .....jam

Ø      Observasi status pernapasan ( IPPA ) sebelum/sesudah dressing dan setiap pergantian dinas

Ø      Foto toraks untuk menilai reekspansi paru dan indikasi pencabutan selang

Ø      Bila paru sudah menunjukkan reekspansi (anamnesa, IPPA dan foto toraks), klem selang WSD selama 24 jam, bila tidak sesak WSD diindikasikan untuk di off, bila sesak klem dibuka lagi, di observasi lagi, tentukan tindakan perawatan lebih lanjut