SEMINAR KEPERAWATAN ASKEP KLIEN DENGAN PNEUMOTHORAKS

KONSEP DASAR PNEUMOTORAKS

A.     Anatomi Rongga Pleura

1. Terletak diantara paru dan dinding thoraks
2. Lapisan yang menyelimuti paru, terdiri atas 2 lapisan :

a.   Lapisan Parietalis :

·        Menempel kuat pada dinding dada

·        Fungsi : memproduksi cairan pleura

b. Lapisan Viseralis :

·        Menempel kuat pada jaringan paru

·        Fungsi : mengabsorbsi cairan pleura

B.     Pengertian

Pneumotoraks merupakan suatu keadaan terdapatnya udara didalam rongga pleura. Pneumotoraks terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu pneumotoraks terbuka, pneumotoraks tertutup dan pneumotoraks ventil.

1.      Pneumotoraks terbuka

Pneumotoraks yang terjadi akibat adanya hubungan terbuka antara rongga pleura dan bronchus dengan lingkungan luar. Dalam keadaan ini, tekanan intra pleura sana dengan tekanan barometer (luar). Tekanan intrapleura disekitar nao (0) sesuai dengan gerakan pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif dan pada waktu ekspirasi tekanannya positif.

2.      Pneumotoraks tertutup

Rongga pleura tertutup dan tidak berhubungan dengan lingkungan luar. Udara yg dulunya ada di rongga pleura (tekanan positif) karena direasorpsi dan tidak ada hubungannya lagi dengan dunia luar maka tekanan udara di rongga pleura menjadi negative. Tetapi paru belum bias berkembang penuh, sehingga masih ada rongga pleura yang tampak meskipun tekanannya sudah normal.

3.      Pneumotoraks ventil

Ini merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan positif berhubung adanya fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara melalui bronchus terus kepercabangannya dan menuju kea rah pleura yang terbuka. Pada waktu inspirasi, udara masuk ke rongga pleura yang pada permulaannya masih negatif.

C.     Penyebab

Pneumotorak terjadi karena adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan dengan bronchus. Pelebaran alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian membentuk suatu bula yang disebut granulomatous fibrosisi. Granulomatous fibrosisi adalah salah satu penyebab tersering terjadinya pneumotoraks., karena bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi empiema.

Pathway Pneumothoraks

 

	Kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini akan berhubungan dengan bronchus. Pelebaran dari alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli yang kemudian membentuk suatu bulla dan bulla pecah menembus pleura

 

 

 

	Risti trauma		·  Nyeri ·  Kerusakan integritas kulit ·  Risti infeksi

 

D.    Patofisiologis

Saat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negatif daripada tekanan intrabronkhial, sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara dari luar yang tekanannya nol (0) akan masuk ke bronchus hingga sampai ke alveoli. Saat ekspirasi, dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari tekanan di alveolus maupun di bronchus, sehingga udara ditekan keluar malalui bronchus. Tekanan intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intrabronkhial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk, bersin dan mengejan, karena pada keadaan ini epiglitis tertutup. Apabila di bagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah, bronchus atau alveolus itu akan pecah dan robek.

Pada waktu ekspirasi, udara yang masuk ke dalam rongga pleura tidak mau keluar melalui lubang yang terbuka sebelumnya, bahkan udara ekspirasi yang mestinya dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam rongga pleura. Apabila ada obstruksi di bronchus bagian proximal dari fistel tersebut akan membuat tekanan pleura semakin lama semakin meningkat sehubungan dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk ke rongga pleura saat ekspirasi terjadi karena udara ekspirasi mempunyai tekanan lebih tinggi dari rongga pleura, terlebih jika klien batuk, tekanan udara di bronchus akan lebih kuat dari ekspirasi biasa.

Secara singkat proses terjadinya pneumotoraks adalah sebagai berikut:

1.      Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk kearah jaringan peribronkhovaskular. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan meningkat.

2.      Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan

3.      Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan fibrosis di peribronkhovaskular ke arah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan pneumotoraks.

E.     Tanda dan gejala

Pneumo toraks	Tanda dan gejala	Intervensi
Tertutup	Pneumotoraks yang kecil atau terjadi lambat, tidak menimbulkan gejala	Observasi, rawat jalan
	Pneumotoraks yang luas dan cepat menimbulkan: Nyeri tajam saat ekspirasi Peningkatan frekuensi napas Produksi keringat berlebihan Penurunan tekanan darah Takikardi Inspeksi dan palpasi: penurunan sampai hilangnya pergerakan dada pada sisi yang sakit Perkusi: hiperresonan pada sisi yang sakit Auskultasi: penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit	Kolaborasi dengan tim medis: Pemberian oksigen Tindakan kontraventil dengan aspirasi udara dari rongga pleura Pemasangan WSD
Spontan	Napas pendek dan timbul secara tiba-tiba tanpa ada trauma dari luar paru	Apabila penatalaksanaan dengan WSD gagal, dipertimbangkan untuk dilakukan reseksi paru
Tension	Inspeksi: sesak napas berat, penurunan sampai hilangnya pergerakan dada pada sisi yang sakit Palpasi: pendorongan trakea dari garis tengah menjauhi sisi yang sakit dan distensi vena jugularis Auskultasi: penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit	Tindakan kontraventil Penutupan luka yang terbuka Pemasangan WSD
Terbuka	Inspeksi: sesak napas berat, terlihat adanya luka terbuka dan suara mengisap ditempat luka saat ekspirasi Palpasi: pendorongan trakea dari garis tengah menjauhi sisi yang sakit Perkusi: hiperresonan pada sisi yang sakit Auskultasi: penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit	Tindakan kontraventil Penutupan luka yang terbuka Pemasangan WSD

F.      Pemerikasaan Diagnostik

Pemeriksaan Radiologi

Gambaran radiologis pneumotoraks akan tampak hitam, rata, dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, tetapi berbentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru. Adakalanya paru yang mengalami kolaps tersebut hanya tampak seperti massa yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besarnya kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.

Perlu diamati ada tidaknya pendorongan. Apabila ada pendorongan jantung atau trakhea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intrapleura yang tinggi.

G.    Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pneumotoraks tergantung pada jenis pneumotoraks yang dialami, derajat kolaps, berat ringannya gejala, penyakit dasar dan penyulit yang terjadi saat pelaksanaan pengobatan yang meliputi :

1.      Tindakan dekompresi

Membuat hubungan antara rongga pleura dengan lingkungan luar dengan cara:

a.       Menusukkan jarum melalui dinding dada hingga masuk ke rongga pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif. Hal ini disebabkan karena udara keluar melalui jarum tersebut. Cara lainnya adalah melakukan penusukkan jarum ke rongga pleura melalui tranfusion set.

b.      Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventil :

·        Menggunakan pipa Water Sealed Drainage (WSD).

Pipa khusus (kateter thoraks) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantara trokar atau dengan bantuan klem penjepit (pen) pemasukan pipa plastic (kateter thoraks) dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit dari sela iga ke-4 pada garis axial tengah atau garis axial belakang. Selain itu, dapat pula melalui sela iga ke-2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya, ujung selang plastik di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melelui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut.

·        Pengisapan kontinu (continous suction).

Pengisapan dilakukan secara kontinu apabila tekanan intrapleura tetap positif. Pengisapan ini dilakukan dengan cara memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O. Tujuannya adalah agar paru cepat mengembang dan segera terjadi perlekatan antara pleura viseralis dan pleura parietalis.

·        Pencabutan drain

Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekana intrapleura sudah negatif kembali, drain dapat dicabut. Sebelum dicabut, drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, drain dapat dicabut.

c.       Tindakan bedah

Pembukaan dinding thoraks dengan cara operasi, maka dapat dicari lubang yang menyebabkan terjadinya pneumothoraks, lalu lubang tersebut dijahit,

d.      Pada pembedahan, jika dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dapat dilakukan pengelupasan atau dekortikasi.

Pembedahan paru kembali bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau bila ada fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat dipertahankan kembali.

2.      Penatalaksanaan Tambahan

a.       Apabila terdapat proses lain di paru, pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebabnya, yaitu:

·        Terhadap proses TB paru, diberi OAT

·        Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar dekekasi, penderita dibei obat laksatif ringan, dengan tujuan agar saat defekasi, penderita tidak perlu mengejan terlalu keras.

b.      Istirahat total

·        Klien dilarang melakukan kerja keras (mengangkat barang), batuk, bersin terlalu keras dan mengejan.

H.    Pengkajian Keperawatan

1.      Anamnesis

a.       Identitas klien

b.      Keluhan utama

Sesak napas, nyeri disisi dada yang sakit

c.       RPS

Keluhan sesak napas sering kali datang mendadak dan semakin lama semakin berat. Nyeri da dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan.

Perlu dikaji apakah ada riwayat trauma tajam/tumpul yang mengenai rongga dada (tertembus peluru, tertusuk benda tajam, KLL, dll)

d.      RPD

Apakah klien pernah menderita TB paru dimana sering terjadi pada pneumotoraks spontan.

e.       RPK

Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang mungkin menyebabkan pneumotoraks seperti kanker paru, asma, TB paru, dll.

f.        Psikososial

Meliputi perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana prilaku klien pada tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       B1 (Breathing)

·        Inspeksi

Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan serta penggunaan otot bantu pernapasan. Gerakan pernapasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (lebih cembung disisi yang sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum yang purulen. Trakhea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat.

·        Palpasi

Taktil fremitus menurun disisi yang sakit. Disamping itu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Pada sisi yang sakit, ruang antar –iga bisa saja normal atau melebar.

·        Perkusi

Suara ketuk pada sisi yang sakit hipersonor sampai timpani. Batas jantung terdorong ke arah thoraks yang sehat apabila tekanan intrapleura tinggi.

·        Auskultasi

Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit.

b.      B2 (Blood)

Perawat perlu memonitor dampak pneumothoraks pada status kardiovaskular yang meliputi keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan pengisian kapiler/CRT.

c.       B3 (Brain)

Pada inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji. Selain itu, diperlukan juga pemeriksaan GCS, apakah compos mentis, samnolen atau koma.

d.      B4 (Bladder)

Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Perawat perlu memonitor adanya oliguri yang merupakan tanda awal dari syok.

e.       B5 (Bowel)

Akibat sesak napas, klien biasanya mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.

f.        B6 (Bone)

Pada trauma di rusuk dada, sering didapatkan adanya kerusakan otot dan jaringan lunak dada sehingga meningkatkan risiko infeksi. Klien sering dijumpai mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari disebabkan adanya sesak napas, kelemahan dan keletihan fisik secara umum.

           

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.S DENGAN PRE DAN POST PNEUMOTORAKS DEXTRA

DI RUANG DAHLIA RSUD ULIN BANJARMASIN

A.     Identitas

1.      Identitas klien

b.      Nama                                 : Tn. S

c.       Umur                                  : 45 tahun

d.      Jenis kelamin                      : Laki-laki

e.       Alamat                               : Jln. Kol. Soegiono  RT.xx  NO.xx

f.        Agama                               : Islam

g.       Suku/bangsa                       : Jawa/Indonesia

h.       No RMK                           : 93 xx xx

i.         Dx Medis                           : Pneumothorax Dextra

j.        Tanggal MRS                     : 18-4-2011 

k.      Tanggal pengkajian : 18-4-2011  jam 09.15

1.      Identitas penanggung jawab

12. Nama                           : Ny. M
13. Umur                            : 40 tahun
14. Jenis kelamin                : Perempuan
15. Alamat                         : Jln. Kol. Soegiono  RT.xx  NO.xx
16. Agama                         : Islam
17. Suku/bangsa                 : Jawa/Indonesia
18. Hub dengan pasien       : Suami

B.     Riwayat Penyakit

1.      Keluhan utama

Sesak napas, bernapas terasa berat dan susah untuk melakukan pernapasan.

2.      Riwayat penyakit sekarang

Tiga jam yang lalu klien mendadak mengeluh sesak napas dan semakin lama semakin berat, disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Tidak ada riwayat trauma yang mengenai rongga dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma tumpul dada akibat kecelakaan lalu lintas maupun tusukan benda tajam langsung menembus pleura. Karena keluhan sesak napas  dirasakan semakin berat, klien dibawa keluarga ke IRD RSUD Ulin Banjarmasin, disarankan rawat inap untuk dilakukan tindakan pemasangan selang WSD. Klien masuk Ruang Dahlia pada jam 09.00 Wita.

3.      Riwayat penyakit dahulu

Setahun yang lalu klien pernah menderita penyakit TB Paru, sudah menjalani pengobatan OAT selama enam bulan

4.      Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien baik pneumotoraks ataupun TB paru

5.      Riwayat kebiasaan sehari-hari

Sehari-harinya klien bekerja sebagai tukang kayu/membuat rumah. Klien juga seorang perokok, menghabiskan minimal satu bungkus rokok kretek/hari

C.     Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum

Tampak sakit berat dan sesak napas, KU sangat lemah, kesadaran Compos Mentis, GCS 456, TB 155 cm, BB 50 kg.

TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C

2.      Kulit

Berkeringat dingin, terutama didaerah wajah, dada dan ekstrimitas, wajah tampak pucat, tak tampak sianosis.

3.      Kepala

Kepala dan rambut bersih. Klien mengeluh kepalanya terasa pusing.

4.      Mata

Tidak ada sekret disudut mata, konjunktiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, klien mampu membaca dalam jarak 10 cm dan membedakan warna.

5.      Telinga

Tidak ada serumen, mampu mendengar gesekan rambut.

6.      Hidung

Tidak ada secret, mampu membedakan bau, terpasang kanule oksigen.

7.      Gigi dan mulut

Bersih, tidak ada sariawan dan caries, tidak ada gangguan fungsi mengunyah dan menelan makanan.

8.      Leher

Tidak ada peningkatan VJP, pembesaran kelenjar tiroid dan KGB, tidak ada gangguan pergerakan leher

9.      Dada dan pernapasan

2. Inspeksi

·        Klien tampak sesak napas, keringat dingin, wajah tampak pucat, nyeri dada saat bernapas dan gelisah

·        Bentuk dada kanan lebih cembung

·        Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal

·        Penggunaan otot bantu napas tambahan

·        Pola napas cepat dan dangkal

3. Palpasi

·        Taktil fremitus getaran menurun di dada kanan

4. Perkusi

·        Hipersonor di dada kanan

e.       Auskultasi

·        Suara napas menghilang di dada kanan

1.      Jantung dan sirkulasi

S1 S2 tunggal, CTR ½ detik, tidak ada edem pada ekstrimitas

2.      Abdomen dan pencernaan

Bentuk datar, tidak ada  mual maupun muntah, tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri saat dipalpasi, bising usus 12 x/mnt

3.      Ekstrimitas

Bersih, tidak ada kelainan bentuk, edem, dan gangguan pergerakan, terpasang infus di lengan kiri.

4.      Genetalia

Tidak terpasang kateter

D.     Pola Pemenuhan Kebutuhan

1.      Pola nutrisi

a.       Di rumah

Makan 3 x sehari, menu bervariasi, nafsu makan baik, porsi makan dapat dihabiskan. Minum air putih 5-6 gelas/hari, kadang minun kopi.

b.      Di RS

Makan 3 x sehari, diet BB, menu dari RS, anorexia karena sesak napas, belum ada makan sejak masuk ruangan, klien hanya minum air putih sedikit-sedikit.

2.      Pola eliminasi

a.       Di rumah

BAB 1 x sehari, konsistensi padat, bau khas feces, BAK 4-5 x sehari, kuning muda jernih, bau khas urin, tidak pernah mengalami gangguan eliminasi

b.      Di RS

Sejak masuk ruangan belum ada BAB, BAK 1 x, tidak ada keluhan dalam eliminasi.

3.      Pola tidur dan istirahat

a.       Di rumah

Tidur malam rata-rata 6-7 jam sehari, jarang tidur siang, tidak ada keluhan insomnia atau sering terbangun saat tidur

b.      Di RS

Sejak masuk ruangan belum ada tidur, klien hanya beristirahat/berbaring di tempat tidur dan mengeluh sesak napas.

4.      Pola aktifitas dan latihan

a.       Di rumah

Sehari-harinya aktifitas klien adalah bekerja sebagai tukang kayu untuk membuat rumah, bekerja sekitar 8 jam sehari, jarang berolah raga

b.      Di RS

Klien tidak bisa beraktifitas secara mandiri, merasa sangat lelah karena sesak napas, terlihat hanya bisa berbaring di tempat tidur, semua keperluan dan kebutuhan dibantu oleh perawat dan keluarga..

5.      Pola personal hygiene

a.       Di rumah

Mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, ganti pakaian setelah mandi, keramas 1 x seminggu, kuku dan rambut dipotong bila terlihat panjang.

b.      Di RS

Sejak masuk ruangan klien belum ada mandi, gosok gigi dan ganti pakaian.

E.      Psikolsosial

1.      Psikologis

b.      Pola persepsi diri

Klien mengatakan, kalau dia merasa cemas, bingung dan tidak mengerti mengapa tiba-tiba bisa mengalami sesak napas, selalu menanyakan tentang penyakit dan pengobatan apa untuk menghilangkan sesak napasnya.

c.       Pola manajemen koping stress

Klien mengatakan menyetujui tindakan apapun tanpa paksaan asalkan sesak napas yang dirasakannya bisa hilang

d.      Pola peran dan hubungan

Orang yang paling dekat dengan klien adalah isterinya. Hubungan dan komonikasi dengan perawat dan dokter cukup baik, mau menjawab pertanyaan dan kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan.

F.      Spiritual

Klien beragama Islam dan memasrahkan semuanya kepada Allah SWT. Klien berkeyakinan bahwa penyakitnya akan segera sembuh.

G.     Prosedur Diagnostik

1.      Laboratorium tanggal 18-4-2011 jam 08:43:07 AM

·        Hb                         : 16.5 gr/dl

·        Lekosit                   : 6.000 /ul

·        Eritrosit                  : 5.51 juta/ul

·        Trombosit               : 446.000 /ul

·        Hematokrit : 43 vol%

·        GDS                      : 160 mg/dl

·        SGOT                    : 24 U/I

·        SGPT                     : 45 U/L

·        Ureum                    : 38 mg/dL

·        Creatinin                 : 0.9 mg/dL                              

2. Radiologi

·        Foto thoraks  AP-Lat  tanggal 18-4-2011   : gambaran pneumotoraks kanan, paru kolaps

·        Foto thoraks  AP-Lat  tanggal 19-4-2011   : ujung selang di IC 4-5

·        Foto thoraks  AP-Lat  tanggal 22-4-2011   : ujung selang di IC 4-5. tak tampak pneumotoraks, paru ekspansi

H.     Pengobatan

·        IVFD  RL 20 tpm

·        Rimstar 2 x 2 tab

·        Codein 10 mg tab  0-1-1

·        Hepa Q 2 x 1 tab

·        Oksigen 2 lpm

·        Ranitidin 2 x 1 amp IV

·        Tramadol 2 x 1 mg drip

·        Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

I.        Data post pemasangan WSD

• Terpasang selang WSD di IC 4-5 mid axila kanan
• Adanya luka 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD
• Selang WSD disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
• Undulasi Positif
• Tampak gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat ekspirasi dan batuk
• Tak ada tanda krepitasi pada kulit disekitar selang WSD

J.      Analisa data

No	Data	Etiologi	Masalah
1	DS: ·  Klien mengeluh sesak napas, bernapas terasa berat, susah untuk melakukan pernapasan dan nyeri dada kanan saat bernapas DO: ·  Klien tampak sesak napas, keringat dingin, nyeri dada kanan saat bernapas dan gelisah ·  Bentuk dada kanan lebih cembung ·  Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal ·  Penggunaan otot bantu napas tambahan ·  Pola napas cepat dan dangkal ·  TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C ·  Palpasi:getaran menurun di dada kanan ·  Perkusi: hipersonor di dada kanan ·  Auskultasi: suara napas menghilang di dada kanan ·  Radiologi:foto thorax kolaps pada paru kanan	Penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga pleura; pneumothorax	Pola napas tidak efektif
2	DS: ·  Klien mengatakan, kalau dia merasa cemas, bingung dan tidak mengerti mengapa tiba-tiba bisa mengalami sesak napas ·  Selalu menanyakan tentang penyakit dan pengobatan apa untuk menghilangkan sesak napasnya. ·  Klien mengeluh sesak napas, bernapas terasa berat, susah untuk melakukan pernapasan dan nyeri disisi dada yang sakit saat bernapas DO: ·  Ekspresi verbal menunjukkan kecemasan ·  TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C ·  Klien tampak sesak napas, keringat dingin, nyeri dada saat bernapas dan gelisah	Kurang pengetahuan dan informasi tentang penyakit; keterbatasan kognitif	Cemas
3	DS: ·  Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas secara mandiri, merasa sangat lelah karena sesak napas DO: ·  Klien tampak tidak bisa beraktifitas secara mandiri ·  Klien tampak kelelahan karena sesak napas ·  Terlihat hanya bisa berbaring di tempat tidur ·  Semua keperluan dan kebutuhan dibantu oleh perawat dan keluarga.	Keterbatasan aktifitas sekunder sesak napas	Gangguan ADL
4	DS: - DO: ·  Adanya luka 1 cm dengan jahitan mengelilingi selang WSD ·  Terpasang selang WSD di IC 4-5 dihubungkan dengan selang penyambung ke botol WSD	Tindakan invasif  sekunder pemasangan selang WSD	Risti infeksi dan trauma pernapasan

11. Prioritas Masalah

a.       Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga pleura; pneumothorax

b.      Cemas b/d kurang pengetahuan dan informasi tentang penyakit; keterbatasan kognitif

c.       Gangguan ADL b/d keterbatasan aktifitas sekunder sesak napas

d.      Risti infeksi dan trauma pernapasan b/d tindakan invasif  sekunder pemasangan selang WSD

L.  Rencana intervensi

No	Hari / tgl	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi
1	Senin 18-4-11 09.30	Pola napas tidak efektif b/d Penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga pleura; pneumotoraks, ditandai dengan : DS: ·  Klien mengeluh sesak napas, bernapas terasa berat, susah untuk melakukan pernapasan dan nyeri dada kanan saat bernapas DO: ·  Klien tampak sesak napas, keringat dingin, nyeri dada kanan saat bernapas dan gelisah ·  Bentuk dada kanan lebih cembung ·  Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal ·  Penggunaan otot bantu napas tambahan ·  Pola napas cepat dan dangkal ·  TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C ·  Palpasi:getaran menurun disisi paru yang sakit ·  Perkusi: hipersonor disisi paru yang sakit ·  Auskultasi: suara napas menghilang disisi paru yang sakit ·  Radiologi:foto thorax gambaran pneumotoraks kanan, paru kolaps	Dalam waktu 5 x 24  jam setelah diberikan intervensi pola napas kembali efektif dengan kreteria evaluasi: ·     Keluhan sesak napas berkurang, ringan, tidak nyeri saat melakukan pernapasan ·     Tak tampak sesak napas dan nyeri saat melakukan pernapasan ·     Bentuk dada simetris ·     Gerakan dada saat bernapas simetris ·     Tidak menggunakan otot bantu pernapasan ·     Pola napas normal ·     TTV dbn ·     Palpasi getaran simetris ·     Perkusi sonor simetris ·     Auskultasi vesikuler simetris ·     Radiologi: Paru yang sakit sudah ekspansi	1.   Identifikasi faktor penyebab kolaps: trauma, infeksi komplikasi mekanik pernapasan. 2.   Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 3.   Baringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau dalam posisi duduk 4.   Observasi TTV 5.   Lakukan IPPA tiap 1-2 jam 6.   Memberikan oksigen tambahan nasal kanule 2 lpm 7.   Kolaborasi untuk tindakan dekompresi dengan pemasangan selang WSD
2	Senin 18-4-11 09.30	Cemas b/d Kurang pengetahuan dan informasi tentang penyakit; keterbatasan kognitif, ditandai dengan:  DS: ·  Klien mengatakan, kalau dia merasa cemas, bingung dan tidak mengerti mengapa tiba-tiba bisa mengalami sesak napas ·  Selalu menanyakan tentang penyakit dan pengobatan apa untuk menghilangkan sesak napasnya. ·  Klien mengeluh sesak napas, bernapas terasa berat, susah untuk melakukan pernapasan dan nyeri disisi dada yang sakit saat bernapas DO: ·  Ekspresi verbal menunjukkan kecemasan ·  TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C ·  Klien tampak sesak napas, keringat dingin, nyeri dada saat bernapas dan gelisah	Dalam waktu 1 jam setelah diberikan intervensi cemas berkurang/teratasi dengan kreteria evaluasi: ·     Klien mengungkapkan perasaan cemas berkurang ·     Ekspresi verbal menunjukkan perasaan cemas berkurang/teradaptasi ·     TTV dalam batas normal ·     Klien memahami tentang penyakit dan prosedur penanganannya ·     Klien mau dilakukan pemasangan selang WSD	1.   Kaji tingkat kecemasan klien 2.   Bina hubungan saling percaya 3.   Jelaskan penyebab dan penanganan sesak napas 4.   Jelaskan prosedur pemasangan selang WSD 5.   Jelaskan bahwa selang WSD yang terpasang akan dirawat dengan baik sampai nanti dilepas 6.   Berikan kesempatan pada klien untik mengungkapkan perasaannya 7.   Ukur TTV
3	Senin 18-4-11 09.30	Gangguan ADL b/d keterbatasan aktifitas sekunder sesak napas, ditandai dengan: DS: ·  Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas secara mandiri, merasa sangat lelah karena sesak napas DO: ·  Klien tampak tidak bisa beraktifitas secara mandiri ·  Klien tampak kelelahan karena sesak napas ·  Terlihat hanya bisa berbaring di tempat tidur ·  Semua keperluan dan kebutuhan dibantu oleh perawat dan keluarga.	Dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan intervensi gangguan ADL dapat teratasi dengan kreteria evaluasi: ·     Klien mampu beraktifitas pasif-aktif secara bertahap ·     Kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi ·     Tidak sesak napas dan kelelahan	1.   Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan 2.   Bantu pemenuhan kebutuhan yang tidak bisa dilakukan klien 3.   Libatkan keluarga dalam membantu memenuhi kebutuhan klien 4.   Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan 5.   Atur posisi yang tidak menambah berat sesak napas
4	Senin 18-4-11 11.00	Risti infeksi dan trauma pernapasan b/d tindakan invasif  sekunder pemasangan selang WSD ditandai dengan: DS: - DO: ·  Adanya luka 1 cm dengan jahitan mengelilingi selang WSD ·  Terpasang selang WSD di IC 3-4 dihubungkan dengan selang penyambung ke botol WSD	Dalam waktu 5 x 24  jam setelah diberikan intervensi risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi dengan kreteria evaluasi : ·     Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka ·     TTV dalam batas normal ·     Tidak ada pus didalam selang ·     Kepatenan sistem drainage WSD dalam kondisi baik ·     Luka sembuh tanpa komplikasi	1.      Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 2.      Observasi tanda-tanda infeksi pada luka, TTV, keluhan sesak napas dan nyeri saat bernapas 3.      Baringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau dalam posisi duduk 4.      Anjurkan klien untuk memegang selang bila ingin merubah posisi 5.      Bantu dan ajarkan klien untuk batuk dan napas dalam yang efektif 6.      Lakukan perawatan WSD setiap hari 7.      Pantau kepatenan sistem drainage setiap hari 8.      Kolaborasi medis untuk pemberian obat antibiotika

M.  Implementasi Keperawatan

No	Hari / tgl	Dx	Implementasi
1	Senin 18-4-11 10.30	I	8.   Mengidentifikasi faktor penyebab kolaps: trauma, keganasan, infeksi komplikasi mekanik pernapasan. 9.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 10.              Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau dalam posisi duduk 11.              Mengukur TTV tiap 1-2 jam 12.              Melakukan IPPA tiap 1-2 jam 13.              Memberikan oksigen tambahan nasal kanule 2 lpm 14.              Bersama tim medis melakukan tindakan dekompresi dengan memasangan selang WSD
2	Senin 18-4-11 09.30	II	1.   Mengkaji penyebab kecemasan klien; ketakutan tindakan operasi, pembiayaan, sesak napas yang semakin berat. 2.   Membina hubungan saling percaya; pendekatan persuasif, komonikasi terapiutik 3.   Menjelaskan penyebab dan penanganan sesak napas 4.   Menjelaskan prosedur pemasangan selang WSD; persiapan, pelaksanaan dan perawatan. 5.   Menjelaskan bahwa selang WSD yang terpasang akan dirawat dengan baik sampai nanti dilepas 6.   Memerikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya tanpa menyela pembicaraan 7.   Mengukur TTV tiap 1-2 jam
3	Selasa 19-4-11 08.45	III	1.   Mengkaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan; aktifitas yang bisa/tidak bisa dilakukan klien 2.   Membantu pemenuhan kebutuhan yang tidak bisa dilakukan klien; m/m, eliminasi, perubahan posisi 3.   Melibatkan keluarga dalam membantu memenuhi kebutuhan klien dan perubahan status pernapasan 4.   Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin merubah posisi 5.   Mengajarkan latihan gerak pasif di tempat tidur secara bertahap sesuai kemampuan klien; miring kesisi dada yang sehat, latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD, duduk 6.   Memotivasi klien untuk aktif dalam melakukan latihan
4	Senin 18-4-11 11.00	IV	1.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 2.   Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat bernapas 3.   Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman; fowler/semi fowler 4.   Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin merubah posisi 5.   Membantu dan ajarkan klien untuk batuk dan napas dalam yang efektif 6.   Memantau kepatenan sistem drainage setiap hari: ·  Memperhatikan undulasi pada selang WSD ·  Meletakkan botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh ·  Mempertahankan agar ujung selang dalam botol WSD agar selalu berada 2 cm dibawah air 7.   Memberikan obat antibiotika dan OAT sesuai program: ·  Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV ·  Rimstar 2 x 2 tab oral
5	Selasa 19-4-11 08.30	I	1.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 2.   Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau dalam semi fowler 3.   Mengukur TTV tiap 4-6 jam 4.   Melakukan IPPA tiap 4-6 jam 5.   Foto thoraks AP-Lat posisi tegak 6.   Memantau kepatenan sistem drainage; selang dan botol 7.   Mengobservasi pengembangan paru dengan IPPA 8.   Memasang suction continous dengan memberikan tekanan 20 mmHg
6	Selasa 19-4-11 08.30	II	1.   Mengkaji penyebab kecemasan klien; setelah terpasang selang 2.   Membina hubungan saling percaya; pendekatan persuasif, komonikasi terapiutik 3.   Memerikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya tanpa menyela pembicaraan 4.   Menjelaskan tentang perawatan setelah dipasang selang WSD 5.   Mengukur TTV tiap 4-6 jam
7	Rabu 20-4-11 08.45	III	1.   Mengkaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan; aktifitas yang bisa/tidak bisa dilakukan klien 2.   Membantu pemenuhan kebutuhan yang tidak bisa dilakukan klien; m/m, eliminasi, perubahan posisi 3.   Melibatkan keluarga dalam membantu memenuhi kebutuhan klien dan perubahan status pernapasan 4.   Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin merubah posisi 5.   Mengajarkan latihan gerak pasif di tempat tidur secara bertahap sesuai kemampuan klien; miring kesisi dada yang sehat, latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD, duduk 6.   Memotivasi klien untuk aktif dalam melakukan latihan 7.   Memotivasi klien untuk mengurang ketergantungan pada orang lain secara bertahap
8	Selasa 19-4-11 09.00	IV	1.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 2.   Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat bernapas 3.   Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka 4.   Mengukur TTV tiap 4-6 jam 5.   Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman; fowler/semi fowler 6.   Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin batuk/merubah posisi 7.   Membantu dan ajarkan klien untuk batuk dan napas dalam yang efektif 8.   Melakukan perawatan WSD setiap hari secara aseptik ·  Mendisinfeksi luka dengan betadin dan alkohol, tutup dengan kasa steril ·  Mencek adanya sumbatan pada selang/terlipat ·  K/P mencuci botol dan ganti cairan dalam botol bila terlihat keruh 9.   Memantau kepatenan sistem drainage setiap hari: ·  Memperhatikan undulasi pada selang WSD ·  Meletakkan botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh ·  Mempertahankan agar ujung selang dalam botol WSD 10. Memberikan obat antibiotika dan OAT sesuai program: ·  Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV ·  Rimstar 2 x 2 tab oral
9	Rabu 20-4-11 08.30	I	1.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 2.   Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau dalam posisi semi fowler 3.   Mengukur TTV tiap 6-8 jam 4.   Melakukan IPPA tiap 6-8 jam 5.   Memantau kepatenan sistem drainage; selang dan botol 6.   Mengobservasi pengembangan paru dengan IPPA 7.   Mempertahankan suction continous dengan tekanan     20 mmHg 8.   Mengajarkan latihan meniup air dalam botol dengan sedotan 3 x sehari selama 10-15 menit
10	Rabu 20-4-11 08.30	II	1.   Mengkaji penyebab kecemasan klien; kapan parunya membaik 2.   Membina hubungan saling percaya; pendekatan persuasif, komonikasi terapiutik 3.   Memerikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya tanpa menyela pembicaraan 4.   Menjelaskan tentang perawatan setelah dipasang selang WSD 5.   Mengukur TTV tiap 6-8 jam 6.   Menjelaskan tentang perkembangan ekspansi paru klien; paru belum mengembang sepenuhnya dan masih perlu perawatan
11	Kamis 21-4-11 08.45	III	1.   Mengkaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan; aktifitas yang bisa/tidak bisa dilakukan klien 2.   Membantu pemenuhan kebutuhan yang tidak bisa dilakukan klien; m/m, eliminasi, perubahan posisi 3.   Melibatkan keluarga dalam membantu memenuhi kebutuhan klien dan perubahan status pernapasan 4.   Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin merubah posisi 5.   Mengajarkan latihan gerak pasif di tempat tidur secara bertahap sesuai kemampuan klien; miring kesisi dada yang sehat, latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD, duduk 6.   Memotivasi klien untuk aktif dalam melakukan latihan
12	Rabu 20-4-11 09.00	IV	1.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 2.   Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat bernapas 3.   Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka 4.   Mengukur TTV tiap 6-8 jam 5.   Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman; fowler/semi fowler 6.   Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin batuk/merubah posisi 7.   Membantu dan ajarkan klien untuk batuk dan napas dalam yang efektif 8.   Melakukan perawatan WSD setiap hari secara aseptik ·  Mendisinfeksi luka dengan betadin dan alkohol, tutup dengan kasa steril ·  Mencek adanya sumbatan pada selang/terlipat ·  K/P mencuci botol dan ganti cairan dalam botol bila terlihat keruh 9.   Memantau kepatenan sistem drainage setiap hari: ·  Memperhatikan undulasi pada selang WSD ·  Meletakkan botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh ·  Mempertahankan agar ujung selang dalam botol WSD 10. Memberikan obat antibiotika dan OAT sesuai program: ·  Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV ·  Rimstar 2 x 2 tab oral
13	Kamis 21-4-11 08.30	I	1.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 2.   Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau dalam posisi semi fowler 3.   Mengukur TTV tiap 6-8 jam 4.   Melakukan IPPA tiap 6-8 jam 5.   Mengobservasi pengembangan paru dengan IPPA 6.   Melakukan klem WSD selama 24 jam 7.   Mengobservasi keluhan sesak napas selama selang diklem, buka klem bila sesak napas 8.   Mengajarkan latihan meniup air dalam botol dengan sedotan 3 x sehari selama 10-15 menit
14	Kamis 21-4-11 08.30	II	1.   Mengkaji penyebab kecemasan klien; kapan parunya membaik 2.   Membina hubungan saling percaya; pendekatan persuasif, komonikasi terapiutik 3.   Memerikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya tanpa menyela pembicaraan 4.   Menjelaskan tentang perawatan setelah dipasang selang WSD 5.   Mengukur TTV tiap 6-8 jam 6.   Menjelaskan tentang perkembangan ekspansi paru klien; paru belum mengembang sepenuhnya dan masih perlu perawatan
16	Kamis 21-4-11 09.00	IV	1.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 2.   Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat bernapas setelah selang WSD diklem 3.   Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka 4.   Mengukur TTV tiap 6-8 jam 5.   Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin batuk/merubah posisi 6.   Membantu dan ajarkan klien untuk batuk dan napas dalam yang efektif 7.   Melakukan perawatan luka WSD setiap hari secara aseptik ·  Mendisinfeksi luka dengan betadin dan alkohol, tutup dengan kasa steril 8.   Memberikan obat antibiotika dan OAT sesuai program: ·  Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV ·  Rimstar 2 x 2 tab oral
17	Jum’at 22-4-11 08.30	I	1.   Melakukan tindakan off  WSD dengan air tight 2.   Mengobservasi keluhan sesak napas, nyeri dada saat pernapasan selama 24 jam setelah WSD di off 3.   Mengobservasi ekspansi paru dengan IPPA 4.   Mengobservasi TTV tiap 8 jam
18	Jum’at 22-4-11 09.00	II	1.   Mengkaji penyebab kecemasan klien; efek setelah selang dilepas 2.   Membina hubungan saling percaya; pendekatan persuasif, komonikasi terapiutik 3.   Memerikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya tanpa menyela pembicaraan 4.   Menjelaskan tentang perawatan setelah selang WSD dilepas 5.   Mengukur TTV tiap 8 jam 6.   Menjelaskan tentang perkembangan ekspansi paru klien; paru sudah mengembang sepenuhnya 7.   Menenangkan klien agar tidak perlu khawatir tentang sesak napas setelah selang dilepas
20	Jum’at 22-4-11 09.00	IV	1.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 2.   Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat bernapas setelah selang WSD dilepas 3.   Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka 4.   Mengukur TTV tiap 8 jam 5.   Melakukan perawatan luka WSD secara aseptik ·  Mendisinfeksi luka dengan betadin dan alkohol, tutup dengan kasa steril 6. Memberikan obat antibiotika dan OAT sesuai program: ·  Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV ·  Rimstar 2 x 2 tab oral
21	Sabtu 23-4-11 08.30	I	1.   Memberikan penkes dan perawatan luka/jahitan di rumah: ·  Mengganti balutan setiap hari/basah/kotor ·  Menjaga personal hygiene ·  Tidak merokok lagi ·  Banyak istirahat 2.   Menganjurkan off jahitan hari Sabtu tanggal 15-5-2011 ke puskesmas/RS 3.   Menganjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan sesak napas dan nyeri dada saat bernapas 4.   Menyiapkan klien pulang
22	Sabtu 23-4-11 09.00	IV	1.   Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi 2.   Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat bernapas setelah selang WSD dilepas 3.   Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka 4.   Mengukur TTV tiap 8 jam 5.   Melakukan perawatan luka WSD secara aseptik ·  Mendisinfeksi luka dengan betadin dan alkohol, tutup dengan kasa steril 6. Memberikan obat antibiotika oral dan OAT sesuai program ·  Tab Ciproploxacin 3 x 500 mg/hr ·  Rimstar 2 x 2 tab oral

N.    Catatan Perkembangan

No	Hari / tgl	Dx	Perkembangan
1	Selasa 19-4-11 08.30	I	S: ·  Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan O: ·  Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan ·  Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol WSD ·  Tampak undulasi pada selang ·  Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam botol WSD saat ekspirasi dan batuk ·  Kecembungan dada kanan mulai berkurang ·  Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas ·  Tidak menggunakan otot bantu napas tambahan ·  Tidak menggunakan oksigen tambahan ·  Pola napas mulai teratur ·  TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C ·  Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan ·  Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang ·  Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan ·  Klien tampak lebih tenang/rileks  A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian  P:  Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5 ·      Cek foto thoraks AP-Lat posisi tegak ·      Pantau kepatenan sistem drainage ·      Observasi pengembangan paru ·      K/P pasang suction continous
2	Senin 18-4-11 09.45	II	S: ·  Klien mengatakan cemas berkurang, mengetahui penyebab sesak napas, memahami prosedur WSD dan mau dilakukan tindakan pemasangan selang WSD ·  Klien masih mengeluh sesak napas, bernapas terasa berat, susah untuk melakukan pernapasan dan nyeri dada kanan saat bernapas O: ·  Ekspresi verbal menunjukkan kecemasan berkurang, terlihat lebih rileks dari sebelumnya ·  TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C ·  Klien tampak sesak napas, keringat dingin, nyeri dada kanan saat bernapas A:  Masalah cemas teratasi sebagian P:   Lanjutkan intervensi N0: 1,2,6,7
3	Selasa 19-4-11 08.45	III	S: ·  Klien mengatakan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas sudah berkurang, masih belum bisa beraktifitas secara mandiri, masih merasa lelah dan takut bergerak karena ada selang yang terpasang didada O: ·  Klien tampak belum bisa beraktifitas secara mandiri ·  Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol suction continous ·  Klien tampak masih kelelahan ·  Terlihat masih berbaring di tempat tidur dengan posisi setengah duduk ·  Semua keperluan dan kebutuhan masih dibantu oleh perawat dan keluarga. A:Masalah gangguan ADL teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,5 ·  Anjurkan klien untuk memegang selang bila ingin merubah posisi ·  Ajarkan latihan gerak pasif di tempat tidur ·  Motivasi klien untuk aktif dalam melakukan latihan
4	Selasa 19-4-11 08.30	IV	S: - O: ·  Luka bersih ditutup kasa steril ·  TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C ·  Tidak ada krepitasi disekitar selang ·  Undulasi positif ·  Botol WSD lebih rendah dari tubuh ·  Ujung selang dalam botol WSD berada 2 cm dibawah batas air A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak  terjadi P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7 ·  Observasi tanda-tanda infeksi pada luka ·  Lakukan perawatan WSD setiap hari ·  K/P mencuci botol dan ganti cairan dalam botol bila terlihat keruh
5	Rabu 20-4-11 08.30	I	S: ·  Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan O: ·  Klien tampak lebih tenang/rileks ·  Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan ·  Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol suction continous ·  Tampak undulasi pada selang ·  Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam botol WSD saat batuk ·  Kecembungan dada kanan mulai berkurang ·  Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas ·  Pola napas mulai teratur ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt,  T 36 C ·  Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan ·  Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang ·  Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan ·  Terpasang suction continous dengan tekanan             20 mmHg ·  Foto thoraks: ujung selang di IC 4-5 kanan A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian  P:  Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5,6,7 ·  Ajarkan latihan meniup
6	Selasa 19-4-11 08.30	II	S: ·  Klien mengatakan cemas berkurang ·  Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas sudah berkurang setelah dipasang selang ·  Klien menanyakan tentang perawatan setelah di pasang selang O: ·  Ekspresi verbal menunjukkan kecemasan berkurang, terlihat lebih rileks dari sebelumnya ·  Terpasang selang WSD dengan suction continous ·  Tampak sesak napas sudah berkurang ·  TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C A:  Masalah cemas teratasi sebagian P:   Lanjutkan intervensi N0: 1,2,6,7 ·  Jelaskan tentang perawatan setelah dipasang selang WSD
7	Rabu 20-4-11 08.45	III	S: ·  Klien mengatakan sesak napas, nyeri dada kanan saat bernapas dan kelelahan sudah berkurang, masih belum bisa beraktifitas secara mandiri, dan takut bergerak karena ada selang yang terpasang didada O: ·  Klien tampak belum bisa beraktifitas secara mandiri ·  Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol suction continous ·  Tampak kelelahan sudah berkurang, terlihat lebih kuat dari sebelumnya ·  Terlihat masih berbaring di tempat tidur, duduk, m/m, eliminasi masih dibantu ·  Semua keperluan dan kebutuhan masih dibantu oleh perawat dan keluarga. A:Masalah gangguan ADL teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6 ·  Motivasi klien untuk mengurang ketergantungan pada orang lain
8	Rabu 20-4-11 09.00	IV	S: - O: ·  Tidak ada tanda trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril ·  Tidak ada pus didalam selang ·  Tidak ada krepitasi disekitar selang ·  Undulasi positif ·  Kepatenan sistem drainage WSD dalam kondisi baik ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt,  T 36 C A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak    terjadi  P:  Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
9	Kamis 21-4-11 08.30	I	S: ·  Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan O: ·  Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt,  T 36 C ·  Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol suction continous ·  Terpasang suction continous dengan tekanan             20 mmHg ·  Undulasi positif ·  Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam botol WSD saat batuk ·  Bentuk dada simetris ·  Pergerakan dada simetris saat bernapas ·  Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan ·  Perkusi: sonor diparu kanan ·  Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian P:  Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,5,6,7,8
10	Rabu 20-4-11 08.30	II	S: ·  Klien mengatakan cemas berkurang ·  Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas sudah berkurang setelah dipasang selang ·  Klien menanyakan apakah paru-parunya sudah bagus O: ·  Ekspresi verbal menunjukkan kecemasan berkurang, terlihat lebih rileks dari sebelumnya ·  Terpasang selang WSD ·  Tampak sesak napas sudah berkurang ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt,  T 36 C A:  Masalah cemas teratasi sebagian P:   Lanjutkan intervensi N0: 1,2,3,4,5 ·  Jelaskan tentang perkembangan ekspansi paru klien
11	Kamis 21-4-11 08.45	III	S: ·  Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan , sudah bertenaga, masih belum bisa beraktifitas secara mandiri, takut bergerak karena ada selang yang terpasang didada O: ·  Klien tampak belum bisa beraktifitas secara mandiri ·  WSD di IC 4-5 midline axila kanan diklem ·  Tampak kelelahan sudah berkurang, sudah bertenaga ·  Terlihat mampu duduk sendiri tanpa bantuan, mampu m/m dan eliminasi sendiri ditempat tidur ·  Sebagian keperluan dan kebutuhan masih dibantu oleh perawat dan keluarga; seka, ganti pakaian A:Masalah gangguan ADL teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7
12	Kamis 21-4-11 09.00	IV	S: - O: ·  Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril ·  Selang WSD diklem ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt,  T 36 C A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak    terjadi  P:  Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8
13	Kamis 21-4-11 08.30	I	S: ·  Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan O: ·  Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 22 x/mnt, N 84 x/mnt,  T 36 C ·  Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol WSD ·  Terpasang suction continous dengan tekanan             20 mmHg ·  Undulasi positif ·  Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam botol WSD saat batuk minimal ·  Bentuk dada simetris ·  Pergerakan dada simetris saat bernapas ·  Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan ·  Perkusi: sonor diparu kanan ·  Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian P:  Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,6 ·  Klem WSD selama 24 jam ·  Observasi keluhan sesak napas selama selang diklem, buka klem bila sesak napas ·  Cek foto thorakx AP-Lat
14	Kamis 21-4-11 08.30	II	S: §   Klien mengatakan cemas berkurang ·  Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan O: ·  Ekspresi verbal menunjukkan kecemasan berkurang, terlihat lebih rileks dari sebelumnya ·  Selang WSD diklem 24 jam ·  Tidak terlihat sesak napas ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 22 x/mnt, N 84 x/mnt,  T 36 C A:  Masalah cemas teratasi sebagian P:   Lanjutkan intervensi N0: 1,2,3,4,5,6
15	Jum’at 22-4-11 10.00	III	S: ·  Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan setelah selang dilepas ·  Klien mengatakan sudah bisa beraktifitas sendiri, jalan, m/m, eliminasi dan ganti pakaian sendiri O: ·  WSD sudah di off ·  Klien tampak sudah bisa beraktifitas secara mandiri ·  Klien terlihat mampu duduk,jalan,m/m, eliminasi ke WC, mandi dan ganti pakaian sendiri tanpa bantuan ·  Pemenuhan kebutuhan sehar-hari mampu dilakukan sendiri A:Masalah gangguan ADL teratasi P: Hentikan intervensi ·  Peringatkan klien agar luka jangan kena air ketika mandi sampai luka sembuh dan jahitan dilepas ·  Anjurkan klien untuk menghindari aktifitas/bekerja yang terlau berat
16	Jum’at 22-4-11 09.00	IV	S: - O: ·  Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril ·  Selang WSD di off ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt,  T 36 C A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak    terjadi  P:  Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,7,8
17	Jum’at 22-4-11 08.30	I	S: ·  Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas selama 24 jam O: ·  Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt,  T 36 C ·  WSD di IC 4-5 midline axila kanan diklem ·  Bentuk dada simetris ·  Pergerakan dada simetris saat bernapas ·  Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan ·  Perkusi: sonor diparu kanan ·  Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan ·  Foto thoraks: paru yang kolaps mengembang A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi P:  Lanjutkan intervensi ·  Kolaborasi medis untuk tindakan off  WSD ·  Observasi keluhan sesak napas, nyeri dada saat pernapasan selama 24 jam setelah WSD di off ·  Observasi ekspansi paru ·  Observasi TTV
18	Jum’at 22-4-11 09.00	II	S: ·  Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas ·  Klien mengungkapkan perasaan senang karena selang sudah dicabut ·  Klien mengatakan sedikit was-was setelah selang dicabut akan sesak napas lagi O: ·  Ekspresi verbal menunjukkan masih ada perasaan takut sesak napas setelah selang dilepas ·  Selang WSD di off ·  Tidak terlihat sesak napas setelah selang dilepas ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt,  T 36 C A:  Masalah cemas teratasi sebagian P:   Lanjutkan intervensi N0: 1,2,3,4,5,6 ·  Tenangkan klien agar tidak perlu khawatir tentang sesak napas setelah selang dicabut
20	Sabtu 23-4-11 09.00	IV	S: - O: ·  Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt,  T 36 C A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak    terjadi  P:  Hentikan intervensi ·  Kolaborasi medis pemberian obat antibiotika oral ·  Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah, pola hidup sehat ·  Anjurkan off jahitan hari Senin tanggal 2-5-2011 ke puskesmas/RS ·  Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
21	Sabtu 23-4-11 08.30	I	S: ·  Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas O: ·  Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt,  T 36 C ·  Bentuk dada simetris ·  Pergerakan dada simetris saat bernapas ·  Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan ·  Perkusi: sonor diparu kanan ·  Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan ·  WSD sudah di off A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi P:  Hentikan intervensi ·  Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah ·  Anjurkan off jahitan hari Sabtu tanggal 15-5-2011 ke puskesmas/RS ·  Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan ·  Siapkan klien pulang
22	Sabtu 23-4-11 09.00	II	S: ·  Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas ·  Klien mengungkapkan perasaan senang karena tidak  ada sesak napas setelah selang dilepas dan sudah diperbolehkan pulang ·  Klien mengungkapkan sudah tidak merasa cemas lagi O: ·  Ekspresi verbal menunjukkan klien merasa senang, cemas hilang ·  Tidak terlihat sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas ·  TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt,  T 36 C A:  Masalah cemas teratasi  P:  Hentikan intervensi