Resume Empiema

RESUME KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SISTEM RESPIRASI

Nama Mahasiswa       :

NPM                            :

Ruangan                      :

A.    Identitas Klien

Nama                                 : …………………………………………………...........

Umur                                 : ………………………………………………………...

Diagnosa Medik                : Empiema

Tanggal Masuk                  : .......................................................................................

Tanggal Pengkajian           : .......................................................................................

B.     Data Fokus

1.    TTV :  TD, RR 30 x/m, N, T > 37º.......kesadaran CM, GCS 456

2.    Anamnesa :

·      Pasien mengeluh sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak, badan panas

3.    Inspeksi :

·      Tampak sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak, terlihat gelisah

·      Napas/bicara berbau busuk

·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung

·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal

·      Ruang intercosta (D/S) melebar

4.    Palpasi :

·      Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)

5.    Perkusi :

·      Redup/Pekak pada sisi paru (D/S)

6.    Auskultasi :

·      Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)

7.    Foto thorax :

·      Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul, tampak garis batas cairan

8.    Lab : LED/ESR, lekosit meningkat

9.    Pro funksi : keluar pus saat di aspirasi dengan spuit

C.    Analisis Data

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS : ·       Pasien mengeluh sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak, badan panas DO : TTV :  TD, RR 30 x/m, N, T > 37º Inspeksi : ·       Tampak sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak, terlihat gelisah ·       Napas/bicara berbau busuk ·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung ·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal ·      Ruang intercosta (D/S) melebar Palpasi : ·      Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S) Perkusi : ·      Redup/Pekak pada sisi paru (D/S) Auskultasi : ·      Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S) Foto thorax : ·      Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul ·      Pro funksi : keluar pus saat di aspirasi ·      Lab : LED/ESR, lekosit meningkat	Ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan pus dalam rongga pleura	Pola napas tidak efektif

D.          Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosis        :

Pola napas tidak efektif B/D ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan pus dalam rongga pleura, ditandai dengan : DS-DO

Tujuan                       :

Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas kembali efektif

Kreteria Hasil            :

·   TTV dalam batas normal

·     Pasien tidak sesak napas dan batuk

·      Bentuk dada (D/S) simetris

·      Pergerakan dada (D/S) simetris

·      Ruang intercosta (D/S) tidak melebar

·      Taktil fremitus : teraba getaran simetris

·      Perkusi : sonor simetris

·      Auskultasi : vesikuler simetris

·      Foto thorax : Tidak tampak gambaran efusi/pus pada rongga pleura

·      Lab : nilai LED/ESR, lekosit dbn

Intervensi       :

1.    Kaji status pernapasan

2.    Ukur TTV dan tingkat kesadaran

3.    Observasi tanda-tanda sepsis

4.    Atur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit

5.    Jelaskan penyebab adanya pus dalam rongga pleura

6.    Ajarkan latihan napas dalam

7.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen

· Tindakan pemasangan WSD

Implementasi :

1.    Mengkaji status pernapasan (frekuensi, kedalaman, pola napas, saturasi oksigen,  dLL.....)

2.    Mengukur TTV dan mengobservasi tingkat kesadaran tiap .....menit/jam

3.    Atur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit

4.    Menjelaskan penyebab adanya pus dalam rongga pleura

5.    Mengajarkan latihan napas dalam

6.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen : .....lpm

· Tindakan pemasangan WSD ( menyiapkan pasien, lingkungan/ruang  tindakan , alat, membantu pelaksanaan, membereskan alat dan evaluasi pasien post tindakan )

Evaluasi          :

S :

·     Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, terasa lebih ringan saat bernapas, masih ada rasa sesak napas bila bergerak

O

·      Tampak sesak napas berkurang, pasien terlihat lebih tenang

·      TTV : TD, RR 24 x/m, N, T

·      Tampak luka sepanjang ± 1 cm dengan jahitan matras tempat insersi selang

·      Terpasang selang WSD pada intercosta 4-5 mid axila terhubung dengan botol

·      Pus yang keluar sebanyak ... cc, warna putih susu/bercampur darah/pekat/encer

·      Palpasi : masih tidak teraba getaran dibagian bawah

·      Perkusi : masih redup/pekak dibagian bawah

·      Auskultasi : masih tidak terdengar suara napas dibagian bawah

A

Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

Risiko tinggi infeksi

P

Lanjutkan intervensi no 1,2,3,6

7.    Lakukan perawatan post WSD (luka, selang, dan botol)

8.    Pantau re ekspansi paru

9.    Atur posisi : tidak miring kesisi lokasi terpasang WSD

10.    Anjurkan keluarga untuk secepatnya melaporkan bila terjadi/adanya tanda-tanda sesak napas

11.    Kolaborasi medis

·      Foto thorax AP Lateral ulang, post pemasangan WSD

·      Cek lab : analisa/kultur pus, LED//ESR, lekosit ulang

·      Pemberian obat antibiotik

Resume Asma Bronkhial

RESUME KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa       :

NPM                            :

Ruangan                      :

A.    Identitas Klien

Nama                                 : …………………………………………………...........

Umur                                 : ………………………………………………………...

Diagnosa Medik                : Asma Bronkhial

Tanggal Masuk                  : .......................................................................................

Tanggal Pengkajian           : .......................................................................................

B.     Data Fokus

1.    TTV :  TD, RR 40 x/m, N, T ........ kesadaran CM, GCS 456

2.    Anamnesa :

·      Pasien mengeluh sesak napas seperti tercekik disertai batuk dengan dahak yang kental dan sulit dikeluarkan

3.    Inspeksi :

·      Tampak sesak napas dan batuk dengan sputum yang kental

·      Terlihat gelisah dan berkeringat dingin

·      Pola napas cepat dan dangkal

·      Frekuensi napas meningkat/peningkatan usaha pernapasan

·      Menggunakan otot bantu pernapasan/retraksi intercosta

4.    Palpasi :

·      Taktil fremitus : teraba getaran simetris

5.    Perkusi :

·      Sonor simetris

6.    Auskultasi :

·      Wheezing diseluruh paru

7.    Saturasi oksigen = 90% :

8.    Lab darah = peningkatan eosinofil
9. Terapi pengobatan :
    - IVFD D5% drip Aminophylin 1 amp/kolf 20 ttm
    - Ventolin 3 x 2,5 mg via inhalasi nebulizer
    - Methyprednisolon 3 x 125 mg IV
    - Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab oral 
 

C.    Analisis Data

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS : ·      Pasien mengeluh sesak napas seperti tercekik disertai batuk dengan dahak yang kental dan sulit dikeluarkan DO : Inspeksi : ·      Tampak sesak napas dan batuk dengan sputum yang kental dan sulit dikeluarkan ·      Terlihat gelisah dan berkeringat dingin ·      Pola napas cepat dan dangkal ·      Frekuensi napas meningkat/peningkatan usaha pernapasan ·      Menggunakan otot bantu pernapasan/retraksi intercosta Auskultasi : ·      Wheezing diseluruh paru Saturasi oksigen = 90% : Lab darah = peningkatan eosinofil, basofil	Bronkhospasme dan akumulasi sekret yang kental di jalan napas	Jalan napas tidak efektif

D.          Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosis        :

Jalan napas tidak efektif B/D bronkhospasme dan akumulasi sekret yang kental di jalan napas, ditandai dengan : DS-DO

Tujuan                       :

Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan jalan napas kembali efektif

Kreteria Hasil            :

·   TTV dalam batas normal, kesadaran CM

·     Pasien tidak sesak napas dan batuk berdahak

·      Pasien tenang dan tidak berkeringat dingin

·      Pola napas teratur

·      Frekuensi napas 16-20 x/m

·      Tidak ada retraksi intercosta

·      Auskultasi : Vesikuler simetris

·      Saturasi oksigen = 100% :

·      Lab darah = eosinofil, basofil dbn

Intervensi       :

1.    Tenangkan pasien

2.    Kaji status pernapasan, penyebab/faktor pencetus sesak napas

3.    Ukur TTV dan tingkat kesadaran

4.    Atur posisi untuk mengurangi keluhan sesak napas

5.    Ajarkan latihan napas dalam dan batuk efektif

6.    Berikan minum air hagat

7.    Longgarkan pakaian jika ketat

8.    Batasi keluarga/pengunjung/tamu

9.    Cek saturasi oksigen

10.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen

· Pemberian obat bronkhodilator, inhalasi, ekspektoran/mukolitik, antihistamin, kortikosteroid

Implementasi :

1.    Tenangkan pasien, menjelaskan penyebab sesak napas

2.    Kaji status pernapasan, penyebab/faktor pencetus sesak napas (asap, debu, cuaca, aroma, stres)

3.    Ukur TTV dan tingkat kesadaran tiap ...menit/...jam

4.    Atur posisi untuk mengurangi keluhan sesak napas (fowler/semifowler)

5.    Ajarkan latihan napas dalam dan batuk efektif (dikondisikan)

6.    Berikan minum air hagat (dikondisikan)

7.    Longgarkan pakaian jika ketat

8.    Batasi keluarga/pengunjung/tamu

9.    Cek saturasi oksigen setiap ...menit/...jam

10.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen ....lpm

· Pemberian obat bronkhodilator = inj Aminopilin 5 mg/Kg BB, (bila bolus IV = 1 amp = 10 cc diencerkan dengan aquades 10 cc, injeksikan perlahan, 20 cc selama 20 menit)...untuk maintenance IVFD D5% drip aminopilin 1 amp/kolf 20 ttm

· Inhalasi = Nebulizer dengan Ventolin 2,5 mg, Combivent 2,5 mg 2-3 x/hari

· Ekspektoran/mukolitik = OBH 3 x 1 cth, ambroxol tab 30 mg 3 x 1, GG 3 x 1 tab

· Antihistamin =

· Kortikosteroid = Methylprednisolon 3 x 6.25mg-125 mg IV

Evaluasi          :

S :

·     Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, bila batuk dahak mudah dikeluarkan

O

·      Tampak sesak napas berkurang, masih batuk berdahak dan pasien terlihat lebih tenang

·      TTV : TD, RR = 24 x/m, N, T

·      Saturasi oksigen 98%

·      Pola napas mulai teratur

·      Tidak menggunakan otot bantu napas

·      Auskultasi : Masih terdengar wheezing,

A

 Jalan napas tidak efektif teratasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,6,9,10 (kolaborasi medis pemeriksaan spirometri)