PNEUMONIA
A. Latar Belakang
Dalam Indonesia Sehat 2025, lingkungan strategis pembangunan kesehatan yang diharapkan adalah lingkungan yang kondusif bagi terwujudnya keadaan jasmani, rohani maupun sosial, yaitu lingkungan yang bebas dari kerawanan sosial budaya dan polusi, tersedia air minum dan sarana sanitasi lingkungan yang memadai, perumahan dan pemukiman yang sehat, perencanaan kawasan yang berwawasan kesehatan, serta terwujudnya kehidupan masyarakat yang memiliki solidaritas sosial dengan memelihara nilai-nilai budaya bangsa.
Perilaku masyarakat yang diharapkan dalam Indonesia Sehat 2025 adalah perilaku yang bersifat proaktif untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah resiko terjadinya penyakit, melindungi diri dari ancaman penyakit dan masalah kesehatan lainnya, sadar hukum, serta berpartisipasi aktif dalam gerakan kesehatan masyarakat, termasuk menyelenggarakan masyarakat sehat dan aman (safe community).
Diharapkan dengan terwujudnya lingkungan dan perilaku hidup sehat, serta meningkatnya kemampuan masyarakat dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu dan optimal, maka akan dapat dicapai derajat kesehatan individu, keluarga dan masyarakat yang setinggi-tingginya (http://yoghiepratama.blogspot.com/2009/07/indonesia-sehat-2025.html
tgl 3 Juni 2011, pukul 15.00 WITA).
Hal ini akan sejalan bila masyarakat Indonesia terbebas dari masalah kesehatan, dimana angka kesakitan (morbilitas) dan angka kematian (mortalitas) mulai bergeser pada masalah kesehatan dengan gangguan system pernapasan yang salah satu penyakitnya adalah pneumonia.
Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan kesekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksia dapat terjadi tergantung banyaknya jaringan paru-paru yang sakit (Irman Somantri, 2008: 67).
Penyakit ini merupakan salah satu penyakit infeksi saluran napas yang banyak didapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir dseluruh dunia (Santa Manurung, 2008: 93).
Dampak bio, psiko, sosial, dan spiritual klien yang menderita pneumonia akan mempengaruhi respon psikologis yang bervariasi tergantung dari koping yang dimiliki oleh klien. Umumnya klien merasa bosan dengan program pengobatan yang lama serta rasa cemas terhadap penyakitnya hal ini dapat mengakibatkan klien menjadi putus asa dan tidak semangat hidup. Kelemahan tubuh dalam melakukan aktivitas dan penampilan keadaan tubuhnya pada klien pneumonia akan mengakibatkan klien untuk menarik diri dan mengurangi interaksi sosial. Dampak pada keluarga klien dengan pneumonia adalah bertambahnya beban dan tugas keluarga untuk merawat klien dengan pneumonia ketika klien dirawat di rumah maupun di rumah sakit untuk menjalani pengobatan serta kecemasan keluarga tertular penyakit dari klien . Sedangkan dampak pada masyarakat, biasanya cenderung untuk menjauhi orang dengan penyakit pneumonia, karena merasa takut akan tertular penyakit tersebut (http://www.dampakpsikopneumonia.com/ tgl 10 Juli 2011, pukul 15:30 WITA).
Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia karena angka kematiannya tinggi, tidak saja di negara berkembang, tapi juga di negara maju seperti AS, Kanada dan negara–negara Eropa. Di AS misalnya, terdapat 2 juta-3 juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah kematian rata–rata 45.000 orang dan angka kematian akibat pneumonia mencapai 25% di Spanyol dan 12% atau 25-30 per 100.000 penduduk di Inggris. Dari data SEMIC Healt Statistik tahun 2001, influenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam. Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran nafas akut termasuk pneumonia (http://Angka Kejadian Pneumonia. com/ tgl 10 Juli 2011, pukul 16.30 WITA).
Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian. Gejala Pneumonia adalah demam, sesak napas dan nadi cepat, dahak berwarna kehijauan atau seperti karet, serta gambaran hasil ronsen memperlihatkan kepadatan pada bagian paru. Kepadatan terjadi karena paru dipenuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan kuman. Tapi akibatnya fungsi paru terganggu, penderita mengalami kesulitan bernapas, karena tak tersisa ruang untuk oksigen. Pneumonia yang ada di masyarakat umumnya, disebabkan oleh bakteri, virus atau mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus). Bakteri yang umum adalah streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Klebsiella Sp, Pseudomonas sp, virus misalnya virus influenza (http://Angka Kejadian Pneumonia.com/ tgl 10 Juli 2011, pukul 16.30 WITA).
Dari hasil studi pendahuluan di Instalansi Rawat inap RSUD Ulin Banjarmasin, didapat data sebagai berikut:
Tabel 1.1. Data 10 Penyakit Terbanyak Di Ruang Perawatan Dahlia(Paru) RSUD ULIN Banjarmasin Bulan Januari Sampai Desember 2009
No Nama Penyakit Jumlah %
1. TB Paru 453 54,19
2. Asma Bronkiale 138 16,51
3. Efusi Fleura 70 8,37
4. Ca Paru 58 6,94
5. PPOK/COPD 34 4,07
6. Lain-Lain 27 3,23
7. SOPT 22 2,64
8. Pnemo Thorax 13 1,57
9. Pneumonia 12 1,40
10. Suspect KP 9 1,08
Total 808 100%
Sumber : Ruang Dahlia (Paru) RSUD ULIN Banjarmasin 2011
Berdasarkan dari tabel 1.1 di atas, pneumonia menempati urutan kesembilan dari distribusi 10 penyakit terbanyak di ruang perawatan dahlia (Paru) dengan jumlah 12 dari 808 orang dengan prevalensi 1,40 %.
Tabel 1.2. Data 10 Penyakit Terbanyak Di Ruang Perawatan Dahlia(Paru) RSUD ULIN Banjarmasin Bulan Januari Sampai Desember 2010
No Nama Penyakit Jumlah %
1. TB Paru 389 48,14
2. Asma Bronkiale 82 10,15
3. Ca’Paru 81 10.02
4. Efusi pleura 76 9,41
5. PPOK/COPD 43 5,32
6. Lain-Lain 39 4,83
7. SOPT 36 4,46
8. Hemaptoe 25 3,09
9. Pnemo Thorax 22 2,72
10. Pneumonia 15 1,86
Total 808 100%
Sumber : Ruang Dahlia (Paru) RSUD ULIN Banjarmasin 2011
Berdasarkan dari tabel 1.2 di atas, pneumonia menempati urutan kesepuluh dari distribusi 10 penyakit terbanyak di ruang perawatan dahlia (Paru) dengan jumlah 15 dari 808 orang dengan prevalensi 1,86 %.
Berdasarkan data dari tabel 1.1 dan tabel 1.2 di atas, terjadi peningkatan angka penderita pneumonia dari tahun 2009 ke 2010. Walaupun terjadi penurunan peringkat 10 penyakit terbanyak di ruang paru, dari peringkat 9 menjadi peringkat 10, namun hal ini tetap menjadi masalah yang harus menjadi perhatian khusus untuk kita semua, terutama bagi dunia keperawatan karena seringkali dianggap hal yang tidak terlalu berbahaya tetapi apabila dibiarkan akan dapat menimbulkan kematian.
Menurut hasil data tersebut pentingnya tindak lanjut dari pihak rumah sakit, khususnya perawat. Sehingga penulis dapat belajar secara langsung dari kasus pneumonia. Hal tersebut sesuai dengan peran perawat yang utama adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia dan tercapainya suatu kepuasan bagi diri sendiri selaku sebagai perawat serta kliennya (Nursalam, 2008: 5).
2. Pengertian
Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan kesekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksia dapat terjadi tergantung banyaknya jaringan paru-paru yang sakit (Irman Somantri, 2008: 67).
Pneumonia adalah proses peradangan pada parenkim paru-paru, yang biasanya dihubungkan dengan meningkatnya cairan pada alveoli (Santa Manurung, 2009: 93).
Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang terdapat konsolidasi dan terjadi pengisian rongga alveoli oleh eksudat yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda – benda asing (Arif Muttaqin, 2008: 98).
3. Etiologi
Adapun etiologi dari pneumonia adalah bakteri, virus, mikoplasma, jamur dan protozoa:
a. Bakteri: Streptococus Pneumoniae, Staphylococus aureus.
b. Virus: influenza, parainfluenza, dan adenovirus.
c. Jamur: kandidiasis, histoplasmosis dan kriptokokkis.
d. Protozoa: pneumokistis karinii pneumonia.
Adapun yang dapat menjadi faktor resiko adalah merokok, polusi udara, infeksi saluran pernafasan atas, gangguan kesadaran (alkohol, overdosis obat, anestesi umum), intubasi trakhea, imobilisasi lama, terapi imunosupresif (kortikosteroid, kemoterapi), tidak berfungsinya system imun (AIDS) dan sakit gigi (Santa Manurung, 2009: 94).
4. Patofisiologi
Agen penyebab pneumonia masuk ke paru-paru melalui inhalasi ataupun aliran darah. Diawali dari saluran pernapasan dan akhirnya masuk kesaluran pernapasan bawah. Kemudian timbul reaksi peradangan pada dinding bronkhus. Sel menjadi radang berisi eksudat dan sel epitel menjadi rusak (Santa Manurung, 2009: 94).
Pohon Masalah
Ada sumber infeksi di saluran pernapasan
Obstruksi mekanik saluran pernapas karena Daya tahan saluran pernapasan
aspirasi bekuan darah, pus, bagian gigi yang terganggu
menyumbat, makanan, dan tumor bronkus.
Aspirasi bakteri berulang
Peradangan pada bronkus menyebar ke parenkim paru
Terjadi konsolidasi dan pengisian
rongga alveoli oleh eksudat
• Edema trakeal/faringeal
• Peningkatan produksi sekret Penurunan jaringan efektif Reaksi sistemis: bakterimia,
paru dan kerusakan mual,demam, penurunan
membran alveolar-kapiler berat badan, dan kelemahan
• Batuk produktif Sesak nafas, penggunaan otot Peningkatan laju metabo-
• Sesak napas tidak efektif lisme, intake nutrisi tidak
• Penurunan kemampuan adekuat, tubuh makin
batuk efektif kurus, dan ketergantungan
aktivitas sehari-hari
5. Tanda dan Gejala
Apabila menemukan klien dengan penyakit pneumonia, maka gejala-gejala yang dapat ditemui pada klien secara umum adalah:
a. Demam
b. Berkeringat
c. Batuk dengan sputum yang produktif, kehijauan atau seperti nanah
d. Sesak nafas
e. Sakit kepala
f. Mudah merasa lelah dan
g. Nyeri dada (Santa Manurung, 2009: 96).
6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi apabila klien pneumonia tidak tertangani secara cepat dan tepat adalah empiema, empisema, atelektasis, otitis media akut dan meningitis (Santa Manurung, 2009: 97).
7. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa penyakit pneumonia, maka disamping hasil anamnesa dari klien test diagnostik yang sering dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan rontgen: dapat terlihat infiltrat pada parenkim paru.
b. Laboratorium:
1) AGD: dapat menjadi asidosis metabolik dengan atau retensi CO2.
2) DPL: biasanya terdapat leukositosis. Laju Endap Darah (LED) meningkat.
3) Elektrolit: natrium dan klorida dapat menurun.
4) Bilirubin: mungkin meningkat.
5) Kultur sputum: terdapat mikroorganisme.
6) Kultur darah: bakteremia sementara.
c. Fungsi paru: volume dapat menurun (Santa Manurung, 2009: 97).
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Keperawatan
Klien yang mengalami retensi sekresi dan gangguan oksigenasi, seperti pneumonia membutuhkan bantuan untuk mengencerkan atau mengeluarkan sekresi. Fisioterapi dada mencakup tiga tehnik; drainase postural, perkusi dada dan vibrasi. Waktu yang optimal untuk melakukan tehnik ini adalah sebelum klien makan dan menjelang klien tidur malam.
Pada tehnik drainase postural, klien dibaringkan dalam berbagai posisi spesifik untuk memudahkan drainase mukus dan sekresi dari bidang paru. Gaya gravitasi digunakan untuk meningkatkan drainase sekresi. Perkusi dilakukan dengan kedua telapak tangan anda yang membentuk “setengah bulan” dengan jari-jari tangan anda rapat satu sama lain. Secara bergantian tepukkan telapak tangan anda tersebut di atas dada klien. Instruksikan klien untuk membatukan dan mengeluarkan sekresi. Tehnik vibrasi dilakukan dengan meletakkan telapak tangan anda dalam posisi rata di atas dada klien dan menggetarkannya (Niluh Gede Yasmin, 2004: 74).
b. Penatalaksanaan Medis
Klien diposisikan dalam keadaan fowler dengan sudut 45°. Kematian sering kali berhubungan dengan hipotensi, hipoksia, aritmia kordis, dan penekanan susunan saraf pusat, maka penting untuk dilakukan pengaturan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa dengan baik, pemberian O2 di alveoli-arteri, dan mencegah hipoksia seluler. Pemberian O2 sebaiknya dalam konsentrasi yang tidak beracun (PO240) untuk mempertahankan PO2 arteri sekitar 60-70 mmHg dan juga penting mengawasi pemeriksaan analisa gas darah.
Pemberian cairan intravena untuk IV line dan pemenuhan hidrasi tubuh untuk mencegah penurunan volume cairan tubuh secara umum. Bronkodilator seperti Aminofilin dapat diberikan untuk memperbaiki drainase sekret dan distribusi ventilasi. Kadang-kadang mungkin timbul dilatasi lambung mendadak, terutama jika pneumonia mengenai lobus bawah yang dapat menyebabkan hipotensi. Jika hipotensi terjadi, segera atasi hipoksemia arteri dengan cara memperbaiki volume intravaskular dan melakukan dekompresi lambung. Kalau hipotensi tidak dapat diatasi, dapat dipasang kateter Swan-Ganz dan infus Dopamin (2-5µg/kg/menit). Bila perlu dapat diberikan analgesik untuk mengatasi nyeri pleura.
Pemberian antibiotik terpilih seperti Penisilin diberikan secara intramuskular 2 x 600.000 unit sehari. Penisilin diberikan selama sekurang-kurangnya seminggu sampai klien tidak mengalami sesak napas lagi selama tiga hari dan tidak ada komplikasi lain. Klien dengan abses paru dan empiema memerlukan antibiotik yang lama. Untuk klien yang alergi terdapat Penisilin dapat diberikan Eritromisin. Tetrasiklin jarang digunakan untuk pneumonia karena banyak resisten.
Pemberian sefalosporin harus hati-hati untuk klien yang alergi terhadap Penisilin karena dapat menyebabkan reaksi hipersensitif silang terutama dari tipe anafilaksis. Dalam 12-36 jam, setelah pemberian penisilin, suhu, denyut nadi, frekuensi pernafasan menurun serta nyeri pleura menghilang. Pada ±20% klien, demam berlanjut sampai lebih dari 48 jam setelah obat dikonsumsi (Arif Muttaqin, 2008: 105).
Asuhan Keperawatan Klien Pneumonia
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Sei Tabuk, No. 3
Ruang Dirawat : Dahlia (Paru)
Tanggal Masuk Rs : 30 Juni 2011 Pukul 15.20 WITA
Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2011 Pukul 08.00 WITA
No. Register : 94 30 54
Diagnosa Medis : Pneumonia
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun TNI AL
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Sei Tabuk, No. 3
Hubungan Dgn Klien : Suami
c. Riwayat Penyakit
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak dan tidak nafsu makan.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
± 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak (sputum kental berwarna kekuningan) dan tidak napsu makan. Pada dada klien terasa panas dan sesak selalu timbul pada saat udara dingin dan terhirup asap. Kemudian keluarga membawa klien untuk berobat ke Puskesmas , tetapi setelah diberikan obat dari Puskesmas klien tidak mengalami perubahan, setelah itu klien dibawa berobat ke RS. Suaka Insan dan di sana klien dikatakan mengalami gangguan pada paru dan jantung. Pada tanggal 30 Juni 2011klien masuk RSUD Ulin Banjarmasin dan dirawat inap di ruang dahlia (paru).
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit, klien mempunyai riwayat penyakit gastritis dan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma dan penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan HIV AIDS.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang sama seperti klien, tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan HIV AIDS.
Genogram :
Keterangan :
: Laki – laki sehat
: Perempuan sehat
: Klien/ pasien pneumonia
: Meninggal
- - - : Cerai
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum: klien tampak lemah
Kesadaran : Composmentis, GCS (Glasgow Coma Scale): E:4,
V:5, M:6. Total 15
Eye (4) : Membuka mata secara spontan
Verbal (5) : Klien dapat menyebutkan hari, jam, tanggal, waktu
dan tempat dengan benar.
Motorik (6) : Klien dapat mengikuti perintah seperti mengangkat
tanggan dan kaki.
Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg, respirasi: 26x/mnt,
nadi:100x/mnt, suhu: 36,1ºC
BB : 50 kg.
TB : 153 cm.
2) Kulit
Kebersihan kulit klien baik, kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak terdapat luka/lesi, warna kulit kuning langsat, kelembaban baik tidak ikterik.
3) Kepala dan Leher
Kepala dan leher klien tampak bersih, tidak terdapat luka/lesi, tidak ada gangguan fungsi pergerakan di tandai klien dapat menoleh ke kiri, kanan, atas, bawah, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, klien sering mengatakan merasa pusing.
4) Mata (Penglihatan)
Kebersihan mata baik, konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik, klien tidak strabismus, tidak ada perdarahan dan peradangan, klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kaca mata jika membaca buku.
5) Hidung (Penciuman)
Kebersihan hidung baik, tidak ada pembengkakan, tidak ada peradangan, fungsi penciuman baik ditandai dengan klien mampu membedakan wangi masakan dan tidak ada mukus/ sekret.
6) Telinga (Pendengaran)
Kebersihan telinga baik, struktur telinga simetris, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi pendengaran baik di tandai dengan klien mampu mendengar pembicaraan perawat dengan baik, tidak ada serumen atau cairan yang keluar dari telinga.
7) Mulut (Pengecapan)
Kebersihan mulut baik, fungsi pengecapan baik di tandai dengan klien mampu membedakan rasa makanan, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi bicara baik klien mampu berkomunikasi secara verbal dengan orang lain secara baik, mukosa bibir tampak kering.
8) Dada (Pernapasan dan Sirkulasi)
Inspeksi : Kebersihan dada bersih, gerakan dada simetris, pola napas cepat dan dangkal, bentuk dada eliptik, frekuensi napas 26 x/menit, adanya penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada sianosis, klien tampak batuk berdahak dengan sputum yang kental berwarna putih kekuningan, klien tampak susah mengeluarkan dahak, tidak ada retraksi dinding dada tidak ada luka, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri dada.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, taktil
fremitus normal (teraba getaran simetris pada dada dekstra dan sinistra)
Perkusi : Pada Perkusi dada terdapat bunyi redup pada paru dekstra dan sinistra bagian inferior.
Auskultasi : Bunyi napas tidak terdengar pada paru dekstra bagian inferior dan adanya bunyi napas ronkhi pada paru dekstra bagian apek dan paru sinistra bagian superior.
9) Abdomen
Kebersihan baik, tidak ada luka, tidak ada asites, tidak ada pelebaran vena (spidermetri), peristaltik usus 16x/menit, pada perkusi didapat bunyi timpani, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen.
10) Ekstermitas Atas dan Bawah
a) Ekstermitas Atas
Kebersihan baik, ekstermitas atas lengkap, tidak ada luka/ lesi, tidak ada fraktur, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada nyeri, terpasang venflon pada lengan kiri, kekuatan otot 4.
5 5
4 4
b) Ekstermitas bawah
Kebersihan baik, ekstermitas bawah lengkap, tidak ada luka, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada kontraktur otot, tidak ada nyeri dan keluhan lainnya, kekuatan otot 4.
5 5
4 4
Keterangan:
0 : Total/ tidak ada kontraksi otot.
1 : Tidak ada gerakan, ada sedikit kontraksi otot.
2 : Gerakan otot pernah menentang gravitasi dengan
Sokongan.
3 : Gerakan normal menentang gravitasi.
4 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan
sedikit penahan.
5 : Gerakan normal dengan tahanan penuh.
11) Genetalia
Tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan-keluhan seperti nyeri gatal dan lainnya, klien sudah tidak menstruasi sejak umur 50 tahun.
e. Pola Kebiasaan Sehari – hari
1) Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan selama ini klien merasa cukup memelihara kesehatannya seperti dengan makan makanan yang sehat, tidak merokok, mandi minimal 2x sehari. Klien mengatakan kurang mengetahui penyakit yang sedang dialaminya, dan penyebab penyakitnya
2) Nutrisi dan Cairan Tubuh
Di rumah:
Di rumah klien makan 3x/hari dengan nasi, lauk dan pauk, nafsu makan baik, klien minum ±7-9 gelas/hari, tidak ada pantangan dalam makan/ minum.
Di RS:
Selama di rawat di rumah sakit klien makan 3x/hari dengan bubur, lauk dan pauk (BBTKTP), klien mengeluh tidak nafsu makan, klien tidak mau makan makanan yang disediakan rumah sakit, klien hanya mau makan buah, klien minum ±3-4 gelas/hari.
3) Pola Eliminasi
Di rumah:
Di rumah klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna agak kuning kecoklatan, berbau khas, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Kecil (BAK) 6-8x/hari, warna kuning jernih, tidak terdapat darah pada urine dan tidak ada keluhan lainnya.
Di RS:
Selama di RS klien Buang Air Besar (BAB) 1x/1-2hari, konsistensi agak lembek, dengan warna kuning kecoklatan, berbau khas, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Besar (BAK) 5-7x/hari, warna kuning jernih, tidak terdapat darah dalam urine dan tidak ada keluhan lainnya.
4) Pola Aktivitas – latihan
Di rumah:
Pekerjaan rutin klien sebagai ibu rumah tangga, tidak ada yang mengganggu aktivitas klien, klien mampu merawat diri secara mandiri tanpa bantuan orang lain, dan selama melakukan aktivitas klien tidak memiliki keluhan-keluhan.
Di RS:
Selama di rumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur tanpa melakukan aktivitas, klien juga merasa badanya lemah tetapi klien mampu merawat dirinya secara mandiri walau sedikit memerlukan bantuan orang lain yaitu suami dan anaknya.
Kemampuan aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toilet √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Ketergantunagn alat
5) Pola Istirahat dan tidur
Di rumah:
Selama di rumah klien mampu tidur ±8 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan/ penyulit tidur.
Di RS:
Selama di rumah sakit klien mampu tidur ±7 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan/ penyulit tidur.
6) Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya, klien cemas terhadap penyakit dan kesembuhannya, klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang, klien juga sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
7) Pola Persepsi Terhadap Diri
Body image
Tidak bermasalah, karena klien merasa bersyukur atas dirinya walau klien memiliki penyakit ini, klien merasa ini hanyalah cobaan dari tuhan. Klien berharap penyakitnya cepat sembuh. Klien tidak merasa rendah diri karena kondisinya saat ini.
Identitas diri
Klien seorang wanita usia 65 tahun, klien adalah seorang ibu rumah tangga yang memiliki 2 anak perempuan dan 2 anak laki-laki.
Ideal diri
Klien merasa baik–baik saja walau ia sedang sakit dan hanya berbaring di tempat tidur, klien berharap segera sembuh dan dapat pulang kerumahnya.
Peran diri
Selama di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai ibu rumah tangga, tapi klien mengatakan itu tidak masalah karena klien memiliki anak-anak yang sudah dewasa yang dapat mengurus dirinya masing-masing.
Harga diri
Klien tidak merasa rendah diri dengan orang-orang yang ada disekitarnya.
Aktualisasi diri
Klien optimis segera sembuh dan dapat segera pulang ke rumah.
8) Pola Hubungan – Peran
Selama dirawat di rumah sakit klien mampu berinteraksi baik dengan keluarga, orang lain di sekitar klien termasuk perawat dan tim medis lainnya tanpa gangguan. Orang terdekat klien adalah suami dan anak pertamanya yang selalu menjaganya selama dirawat di rumah sakit.
9) Pola Seksual
Di rumah:
Klien menopouse sejak umur 50 tahun, klien tidak memiliki riwayat pemeriksaan pap-smer.
Di RS:
Tidak ada tindakan pap-smer dan perawatan payudara.
10) Pola Stres – Koping
Klien terlihat cemas, klien merasa cemas terhadap penyakit dan kesembuhannya karena klien kurang begitu memahami mengenai penyakit yang dialaminya dan penyebab penyakitnya. Klien berharap cepat sembuh dan dapat segera pulang ke rumah.
11) Pola Kepercayaan dan Nilai Keyakinan
Klien beragama kristen protestan, selama di rawat klien hanya berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
f. Prosedur Diagnostik
1) Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 5 Juli 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
ESR
ESR 2
BTA SPUTUM
MAKROSKOPIK
Sputum Sewaktu
Sputum Pagi
MIKROSKOPIK
Sputum Sewaktu
Sputum Pagi
60
80*
Muco purulen
Muco purulen
BTA (-) Negatif
BTA (-) Negatif
4 - 26
mm/jam
2) Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 5 Juli 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW – CV
MCV,MCH,MCHC
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Basofil %
Eosinofil %
Neutrofil %
Limfosit %
Monosit %
Basofil #
Eosinofil #
Neutrofil #
Limfosit #
Monosit #
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu (BSS)
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
LDH
CK-MB
HATI
SGOT
SGPT
GINJAL
Ureum
Creatinin
13,0
13,5*
4,41
41
308
13,9
93,2
29,4
31,6*
0,4
6,4*
72,0*
15,1*
4,7
0,05
0,87*
9,76*
2,05
0,64
102
351*
47*
20
12
22
0,9
12,0 – 16,0
4,0 – 10,5
3,90 – 5,50
35 – 45
150 – 450
11,5 – 14,7
80,0 – 97,0
27,0 – 32,0
32,0 – 38,0
0,0 – 1,0
1,0 – 3,0
50,0 – 70,0
25,0 – 40,0
3,0 – 9,0
<1,0
<0,3
2,50 – 7,00
1,25 – 4,00
0,30 – 1,00
<20º
103-227
0-24
16-40
8-45
10-45
0,4-1,4
g/dl
ribu/ul
juta/ul
vol%
ribu/ul
%
fl
pg
%
%
%
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
mg/dL
U/L
U/L
U/I
U/I
mg/dL
mg/dL
3) Pemeriksaan hasil rontgen tanggal: 4 Juli 2011
Kesimpulan: Terlihat infiltrasi pada parenkim paru dextra bagian inferior.
4) Terapi pengobatan tanggal: 11 Juli 2011
Venflon
Nebul Ventolin 2,5 mg 1 sct /8 jam
Inf. Ciprofloxacin : 2x1 fls /IV /selang infus
Ranitidin : 2x1 amp /IV /selang infus
Lasix : 1-0-0 /IV /selang infus
P.O Codein10 mg : 1-0-1
Spironolakton 25 mg : 1-0-0
Captofril 12,5 mg : 3x1 tab
2. Analisa Data
No. Data subjektif dan Objektif Etiologi Problem
1
2
3
4 Ds:
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak
Do:
- Klien tampak lemah, tampak batuk berdahak dan tampak sesak.
- Klien tampak susah mengeluarkan dahak.
- Sputum tampak kental berwarna putih kekuningan.
- Pola napas cepat dan dangkal.
- RR: 26x/ menit
- Adanya penggunaan otot bantu pernapasan
- Saat diperkusi bunyi paru redup pada paru dekstra dan sinistra bagian inferior.
- Saat diauskultasi terdengar suara napas ronkhi pada paru dekstra bagian apek dan paru sinistra bagian superior.
Ds:
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak
Do:
- Klien tampak lemah, tampak batuk berdahak dan tampak sesak.
- Klien tampak susah mengeluarkan dahak.
- Sputum tampak kental berwarna putih kekuningan.
- Pola napas cepat dan dangkal.
- RR: 26x/ menit
- Adanya penggunaan otot bantu pernapasan
- Saat diperkusi bunyi paru redup pada paru dekstra dan sinistra bagian inferior.
- Saat diauskultasi bunyi napas tidak terdengar pada paru dekstra bagian inferior dan adanya bunyi napas ronkhi pada paru dekstra bagian apek dan paru sinistra bagian superior.
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru dextra bagian inferior.
Ds:
klien mengatakan tidak napsu makan.
Do:
- Klien tampak lemah berbaring di tempat tidur.
- Klien tampak tidak mau makan makanan yang disediakan dan hanya mau makan buah..
- TB: 153 cm, BB: 50 kg.
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
Sekresi mukus yang kental
Penurunan jaringan efektif paru
Peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan (anoreksia)
Kurang terpajan/ tidak mengenal informasi Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Gangguan pertukaran gas
Perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis
3. Daftar Masalah
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi
1
2
3
4
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan sekresi mukus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak
Do:
- Klien tampak lemah, tampak batuk berdahak dan tampak sesak.
- Klien tampak susah mengeluarkan dahak.
- Sputum tampak kental berwarna putih kekuningan.
- Pola napas cepat dan dangkal.
- RR: 26x/ menit
- Adanya penggunaan otot bantu pernapasan
- Saat diperkusi bunyi paru redup pada paru dekstra dan sinistra bagian inferior.
- Saat diauskultasi terdengar suara napas ronkhi pada paru dekstra bagian apek dan paru sinistra bagian superior.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan jaringan efektif paru ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak
Do:
- Klien tampak lemah, tampak batuk berdahak dan tampak sesak.
- Klien tampak susah mengeluarkan dahak.
- Sputum tampak kental berwarna putih kekuningan.
- Pola napas cepat dan dangkal.
- RR: 26x/ menit
- Adanya penggunaan otot bantu pernapasan
- Saat diperkusi bunyi paru redup pada paru dekstra dan sinistra bagian inferior.
- Saat diauskultasi bunyi napas tidak terdengar pada paru dekstra bagian inferior dan adanya bunyi napas ronkhi pada paru dekstra bagian apek dan paru sinistra bagian superior.
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru dextra bagian inferior.
Perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan (anoreksia) ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan tidak napsu makan.
Do:
- Klien tampak lemah berbaring di tempat tidur.
- Klien tampak tidak mau makan makanan yang disediakan dan hanya mau makan buah..
- TB: 153 cm, BB: 50 kg.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
11 Juli 2011
11 Juli 2011
11 Juli 2011
11 Juli 2011
12 Juli 2011
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dengan menjelaskan masalah, tujuan dan intervensi keperawatan (Nursalam, 2008: 77).
Rencana keperawatan menurut Arif Muttaqin (2008: 106)
a. Ketidakefetifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk, dan edema trakheal/faringeal.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan Dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan intervensi kebersihan jalan nafas kembali efektif
Kriteria Hasil :
1) Klien mampu melakukan batuk efektif.
2) Pernapasan klien normal (16–20x/menit) tanpa ada penggunaan otot bantu nafas. Bunyi napas normal, Rh -/- dan pergerakan napas normal.
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas). Penurunan bunyi napas menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan peningkatan kerja pernapasan.
Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi. Lalu catat karakter dan volume sputum. Pengeluaran sulit bila sekret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat)
Berikan posisi semi/fowler tinggi dan bantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif. Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kejalan napas besar untuk dikeluarkan.
Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan. Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan napas.
Bersihkan secret dari mulut dan trakea, bila perlu lakukan pengisapan (suction). Mencegah obstruksi dan ispirasi. Pengisapan diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret. Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit dengan pengawasan efek samping suction.
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
Obat antibiotik.
Pengobatan antibiotik yang ideal berdasarkan pada tes uji resistensi bakteri terhadap jenis antibiotik sehingga lebih mudah mengobati pneumonia.
Agen mukolitik Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan.
Bronkodilator; jenis aminophilin via intravena. Bronkodilator meningkatkan diameter lumen percabangan trakheobronkhial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.
Kortikosteroid. Kortikosteroid berguna pada keterlibatan luas dengan hipoksemia dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan.
b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efektif paru, atelektasis, kerusakan membran alveolar-kapiler, dan edema bronkhial.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan Dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan gangguan pertukaran gas tidak terjadi.
Kriteria Hasil:
1) Melaporkan tak adanya/penurunan dispnea.
2) Klien menunjukan tidak ada gejala distres pernapasan.
3) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri dalam rentang normal.
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji dispnea, takipnea, bunyi nafas, peningkatan upaya pernapasan, ekspansi thoraks, dan kelemahan. Pneumonia mengakibatkan efek luas pada paru, bermula dari bagian kecil bronkhopenia sampai inflamasi difus yang luas, nekrosis, efusi pleura, dan fibrosis yang luas. Efeknya terhadap pernapasan bervariasi dari gejala ringan, dispnea berat, dan distres pernapasan.
Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan warna kulit – termasuk membran mukosa dan kuku. Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh.
Ajarkan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi khususnya untuk klien dengan fibrosis dan kerusakan parenkim paru. Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps/penyempitan jalan napas sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan mengurangi napas pendek.
Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas, dan bantu kebutuhan perawatan diri sehari – hari sesuai keadaan klien. Menurunkan konsumsi oksigen selama priode penurunan pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejala.
Kolaborasi
Pemeriksaan AGD Penurunan kadar O2 (PO2) dan/ atau saturasi, peningkatan PCO2 menunjukkan kebutuhan untuk intervensi/perubahan program terapi.
Pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan. Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi/ menurunnya permukaan alveolar paru.
Kortikosteroid. Kortikosteroid berguna pada keterlibatan luas dengan hipoksemia dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan.
c. Hipertermi yang berhubungan dengan reaksi sistemis: bakteremia/viremia, peningkatan laju metabolisme umum.
Batas karakteristik :
Foto rontgen thoraks menunjukan adanya pleuritis, suhu di atas 37°C, diaphoresis intermiten, leukosit di atas 10.000/mm³, dan kultur sputum positif.
Kriteria evaluasi : - suhu tubuh normal (36-37°C).
Intervensi Rasional
Kaji saat timbulnya demam. Mengidentifikasi pola demam.
Kaji tanda – tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering. Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien
Berikan kebutuhan cairan ekstra. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan cairan tubuh meningkat, sehingga perlu diimbangi dengan intake cairan yang banyak.
Berikan kompres dingin. Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh.
Mandi dengan air dingin dan selimut yang tidak terlalu tebal memungkinkan terjadinya pelepasan panas secara konduksi dan evaforasi (penguapan). Antipiretik dapat mengontrol demam dengan memengaruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Cairan dapat membantu mencegah dehidrasi karena meningkatnya metabolisme. Menggigil menandakan tubuh memerlukan panas lebih banyak.
Kenakan pakaian minimal. Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh.
Berikan tindakan untuk memberikan rasa nyaman seperti mengelap bagian punggung klien, mengganti alat tenun yang kering setelah diaforesis, memberi minum hangat, lingkungan yang tenang dengan cahaya yang redup, dan sedatif ringan jika dianjurkan serta memberikan pelembab pada kulit dan bibir.
Tindakan tersebut akan meningkatkan relaksasi. Pelembap membantu mencegah kekeringan dan pecah – pecah di mulut dan di bibir.
Berikan terapi cairan intravena RL 0,5 dan pemberian antipiretik. Pemberian cairan sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberiaan cairan merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.
Berikan antibiotic sesuai dengan anjuran dan evaluasi keefektifannya. Tinjau kembali semua obat – obatan yang diberikan. Untuk menghindari efek merugikan akibat interaksi obat, jadwalkan pemberian obat dalam kadar darah yang konsisten. Antibiotik diperlukan untuk mengatasi infeksi. Efek terapeutik maksimum yang efektif dapat dicapai, jika kadar obat yang ada dalam darah telah konsisten dan dapat dipertahankan. Risiko akibat interaksi obat – obat yang diberikan meningkat dengan adanya efek farmakoterapi berganda. Efek samping akibat interaksi satu obat dengan yang lainnya dapat mengurangi keefektifan pengobatan dari salah satu obat atau keduannya.
d. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan fisik, peningkatan metabolisme umum sekunder dari kerusakan pertukaran gas.
Batasan karakteristik:
Menyatakan sesak napas dan lelah dengan aktivitas minimal, diaforesis, takipnea, dan takikardi pada aktivitas minimal.
Kriteria evaluasi :
1) Klien mendemonstrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.
2) Klien dapat melakukan aktivitas, dapat berjalan lebih jauh tanpa mengalami napas tersengal – sengal, sesak napas, dan kelelahan.
Intervensi Rasional
Monitor frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah beraktivitas. Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan.
Tunda aktivitas jika frekuensi nadi dan napas meningkat secara cepat dan klien mengeluh sesak napas dan kelelahan, tingkatkan aktivitas secara bertahap untuk meningkatkan toleransi. Gejala – gejala tersebut merupakan tanda adanya intoleransi aktivitas. Konsumsi oksigen meningkat jika aktikvitas meningkat dan daya tahan tubuh klien dapat bertahan lebih lama jika ada waktu istirahat di antara aktivitas.
Bantu klien dalam melaksanakan aktivitas sesuai dengan kebutuhannya. Berikan klien waktu beristirahat tanpa di ganggu berbagai aktivitas. Membantu menurunkan kebutuhan oksigen yang meningkat akibat peningkatan aktivitas.
Pertahankan terapi oksigen selama aktivitas dan lakukan tindakan pencegahan terhadap komplikasi akibat imobilisasi jika klien klien di anjurkan tirah baring lama. Aktivitas fisik meningkatkan kebutuhan oksigen dan sistem tubuh akan berusaha menyesuaikannya. Keseluruhan sistem berlangsung dalam tempo yang lebih lambat saat tidak ada aktivitas fisik (tirah baring). Tindakan perawatan yang spesifik dapat meminimalkan komplikasi imobilisasi.
Konsultasikan dengan dokter jika sesak napas tetap ada atau bertambah berat saat istirahat.
Hal tersebut dapat merupakan tanda awal dari komplikasi khususnya gagal napas.
e. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam.
Batasan karakteristik :
Mengatakan anoreksia, makan kurang 40% dari yang seharusnya, penurunan BB dan mengeluh lemah.
Kriteria Hasil :
1) Klien mendemonstrasikan intake makanan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan metabolisme tubuh.
2) Intake makanan meningkat, tidak ada penurunan BB lebih lanjut, menyatakan perasaan sejahtera.
Intervensi Rasional
Pantau : Presentase jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan, timbang BB tiap hari, hasil pemeriksaan protein total, albumin, dan osmolalitas. Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan.
Berikan perawatan mulut tiap 4 jam jika sputum berbau busuk. Pertahankan kesegaran ruangan. Bau yang tidak menyenangkan dapat mempengaruhi nafsu makan.
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (misalnya lingkungan yang tenang saat makan). Lingkungan yang tenang memberikan minat makan yang lebih.
Rujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit panas. Ahli diet ialah spesialis dalam ilmu gizi yang dapat membantu klien memilih makanan yang memenuhi kebutuhan kalori dan kebutuhan gizi sesuai dengan keadaan sakitnya, usia, dan berat badannya.
Dukung klien untuk mengonsumsi makanan tinggi kalori tinggi protein. Peningkatan suhu tubuh meningkatkan metabolisme, intake protein, vitamin, mineral, dan kalori yang adekuat penting untuk aktivitas anabolik dan sistensi antibodi.
Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering dan mudah dikunyah jika ada sesak napas berat.
Makanan porsi sedikit tapi sering memerlukan lebih sedikit energi.
f. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan demam, diaforesis, dan masukan oral sekunder terhadap proses pneumonia.
Batasan karakteristik :
Menyatakan haus, hipernatremia, membran mukosa kering, urine kental, turgor buruk, berat badan berkurang tiap hari, frekuensi nadi lemah, dan tekanan darah menurun.
Kriteria hasil :
1) Klien mampu mendemonstrasikan perbaikan status cairan dan elektrolit.
2) Output urine lebih besar dari 30 ml/jam, berat jenis urine 1,005 – 1,025, natrium serum dalam batas normal, membran lembab, turgor kulit baik, tidak ada penurunan berat badan, dan tidak mengeluh kehausan.
Intervensi Rasional
Pantau intake dan output cairan tiap 8 jam, timbang BB tiap hari, hasil pemeriksaan analisa urine dan elektrolit serum, kondisi kulit dan membrane mukosa tiap hari.
Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan.
Berikan terapi intravena sesuai dengan anjuran dan berikan dosis pemeliharaan, selain itu berikan pula tindakan – tindakan pencegahan. Selama fase akut, klien sering kali berada dalam keadaan kondisi yang terlalu lama dan mengalami sesak napas yang parah. Untuk meminum cairan peroral secara adekuat dan mempertahankan hidrasi yang adekuat, jika ada demam, kehilangan cairan akan meningkat karena keringat yang berlebihan. Hal yang terjadi jika demam membaik adalah meningkatnya penguapan karena vasodilatasi perifer, hal ini terjadi sebagai mekanisme kompensasi yang digunakan oleh tubuh untuk mengeluarkan panas.
Berikan cairan peroral sekurang – kurangnya 2 jam sekali. Dukung klien untuk minum cairan yang bening dan mengandung kalori.
Laporkan pada dokter jika ada tanda – tanda kekurangan cairan menetap atau bertaambah parah. Cairan membantu distribusi obat – obatan dalam tubuh serta membantu menurunkan demam. Cairan bening membantu mencairkan mukus, kalori membantu menanggulangi kehilangan BB.
Ini merupakan tanda – tanda kebutuhan cairan yang meningkat atau mulai timbulnya komplikasi.
Monitor intake cairan dan output urine tiap 6 jam. Output urine perlu dimonitor sebagai indikator akan fungsi ginjal dalam melakukan filtrasi cairan yang masuk.
g. Cemas yang berhubungan dengan kondisi sakit, prognosis penyakit yang berat.
Tujuan:
Dalam waktu 1x24 jam klien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan.
Kriteria evaluasi:
1) Pasien mampu bernapas normal dan teratur.
2) Pasien mampu beradaptasi dengan keadaannya lebih rileks.
Intervensi Rasional
Beri posisi yang menyenangkan.
Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya.
Pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat di ajak kerjasama dalam perawatan.
Ajarkan teknik relaksasi.
Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan.
Bantu dalam menggali sumber koping yang ada.
Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat bermanfaat dalam mengatasi stress.
Pertahankan hubungan saling percaya antar perawat dan klien.
Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik.
Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas.
Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan.
h. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat mengetahui dan memahami tentang kondisi kesehatannya.
Kriteria evaluasi:
1) Menyatakan pemahaman seluk beluk diagnosa, program pengobatan.
2) Berpartisipasi dalam proses belajar.
3) Klien mampu menjawab pertanyaan yang di ajukan perawat.
Intervensi Rasional
Nilai kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari klien dan keluarga.
Memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan atas kebutuhan secara individual.
Berikan informasi sehubungan dengan proses penyakit.
Informasi yang jelas menciptakan harapan dan semangat untuk sembuh dan mengurangi kecemasan.
Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan saat perawatan pasien.
Membantu dalam menciptakan harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman pada saat ini dan kebutuhannya.
Libatkan keluarga dalam aktivitas perawatan diri.
Keterlibatan langsung memberikan keterampilan secara real dalam perawatan.
Minta keluarga untuk menjelaskan ulang penjelasan perawat dan mendemonstrasikan kemampuan dalam perawatan sederhana klien tentang pasien pada saat perawatan diri dilakukan.
Kemampuan menjelaskan dan mendemonstrasikan menunjukan sejauh mana tingkat pemahaman keluarga terhadap materi yang disampaikan.
Jumat, 02 Maret 2012
PENGKAJIAN KEPERAWATAN.....TB PARU
BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kelayan A. Banjarmasin
Ruang Dirawat : Ruang Dahlia (Paru)
Tanggal Masuk Rs : 08 Juni 2011 (05.49 WITA)
Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2011 (09.00 WITA)
No. Register : 96 – 55 – 43
Diagnosa Medis : TB Paru
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Kelayan A. Banjarmasin
Hubungan Dengan Klien : Istri Klien
c. Riwayat Penyakit
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak, sakit kepala, badannya lemah dan mudah lelah.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sesak napas, disertai batuk berdahak, sakit kepala, mudah merasa lelah. Di rumah klien membeli obat diwarung untuk mengurangi sakitnya, namun setelah beberapa hari meminum obat tersebut ternyata tidak ada perubahan. Kemudian keluarga klien membawa klien ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 8 Juli 2011 dan klien dirawat di ruang Dahlia.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada tahun 2010 klien pernah di rawat di RSUD Ulin diruang yang sama dengan penyakit yang sama di alaminya sekarang. Klien menjalani perawatan selama 8 hari kemudian di pulangkan karena keadaan klien membaik. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus tapi klien tidak pernah melakukan pengobatan untuk penyakitnya itu.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya ada yang menderita diabetes mellitus, dan sebelumnya klien juga sempat tinggal bersama kakanya yang memiliki penyakit TB paru dan tidak diobati.
Keterangan :
= Laki-laki = Pasien
= Perempuan = Anak
= Meninggal ------ = Serumah
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS (Glasgow Coma Scale): E:4, V:5, M:6. Total 15
Eye : 4 : Membuka mata secara spontan
Verbal : 5 : Klien dapat menyebutkan hari, jam, tanggal, waktu dan tempat dengan benar.
Motorik : 6 : Klien dapat mengikuti perintah seperti mengangkat tangan dan kaki.
Penampilan : Baik
Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
T : 36,6°c
2) Kulit
Kebersihan kulit klien baik, kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak terdapat luka atau lesi, warna kulit coklat kehitaman, kelembaban baik tidak ikterik.
3) Kepala dan Leher
Kepala dan leher klien tampak bersih, tidak terdapat luka atau lesi, tidak ada gangguan fungsi pergerakan ditandai klien dapat menoleh ke kiri, kanan, atas, bawah, pada trakhea tidak mengalami pergeseran, klien mengatakan kadang merasakan sakit kepala.
4) Mata (Penglihatan)
Kebersihan mata baik, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak strabismus, tidak ada perdarahan dan peradangan, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
5) Hidung (Penciuman)
Kebersihan hidung baik, tidak ada pembengkakkan, tidak ada peradangan, fungsi penciuman baik di tandai dengan klien mampu membedakan bau alcohol dengan betadin, tidak ada mukus/sekret.
6) Telinga (Pendengaran)
Kebersihan telinga baik, struktur telinga simetris, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mampu mendengar pembicaraan perawat dengan baik, tidak ada serumen atau cairan yang keluar dari telinga.
7) Mulut (Pengecapan)
Kebersihan mulut baik, fungsi pengecapan baik di tandai dengan klien mampu membedakan rasa masakan, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi bicara baik klien mampu berkomunikasi secara verbal dengan orang lain secara baik, mukosa bibir lembab.
8) Dada (Pernapasan dan Sirkulasi)
Inspeksi : Kebersihan dada bersih, tidak terdapat lesi/luka, gerakan dada asimetris (gerakan dada kanan tertinggal dibandingkan gerakan dada kiri), fkekuensi napas cepat dan dangkal, 28x/menit, klien menggunakan O2 2 ltr/mnt, klien nampak sesak napas dan sering batuk berdahak, klien terlihat batuk mengeluarkan dahak, klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc, sputum kental berwarna kekuningan, klien terlihat bernapas menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : Saat dilakukan taktil dan vokal Fremitus getarannya tidak simetris (pada dadakiri teraba lebih keras dada pada dada sebelah kanan yang tidak teraba) saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Pada Perkusi dada terdapat bunyi redup pada dada
kanan atas dan pada dada kiri bunyi terdengar
resonan/sonor.
Auskultasi : Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi pada dada kanan atas dan bunyi napas vesikuler pada dada kiri.
9) Abdomen
Inspeksi : Kebersihan abdomen nampak bersih, tidak terdapat lesi atau luka, tidak terdapat benjolan atau massa.
Auskultasi : Peristaltik Usus 16x/menit.
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat massa
10) Ekstermitas Atas dan Bawah
a. Ekstermitas Atas
Kebersihan baik, ekstermitas atas lengkap, tidak ada luka atau lesi, tidak ada fraktur, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada nyeri, terpasang infus RL 12 t/m pada lengan kiri, kekuatan otot.
5 5
5 5
b. Ekstermitas bawah
Kebersihan baik, ekstermitas bawah lengkap, tidak ada luka, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada kontraktur otot, tidak ada nyeri dan keluhan lainnya, kekuatan otot.
5 5
5 5
Keterangan:
0: Lumpuh total atau tidak ada kontraksi otot
1: Ada kontraksi otot
2: Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3: Gerakan normal menetang gravitasi
4: Gerakan normal penuh menetang gravitasi dengan sedikit penahan
5: Gerakan normal dengan tahanan penuh
11) Genetalia
Kebersihan genetalia terjaga, klien mengatakan tidak ada ada keluhan seperti gatal pada genetalia, tidak terdapat pembesaran skrotum, klien tidak menggunakan kateter.
e. Pola Kebiasaan Sehari – hari
1) Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan selama ini klien merasa cukup memelihara kesehatannya seperti dengan makan makanan yang sehat, mandi minimal 2x sehari Tetapi klien mengatakan dirinya merokok, dalam sehari dapat menghabiskan satu bungkus rokok. Isteri klien mengatakan tidak mengerti tentang penyebab penyakit yang dialami suaminya sekarang, dan berharap agar klien dapat segera sembuh.
2) Nutrisi dan Cairan Tubuh
a. Di rumah:
Klien makan 3x/hari dengan nasi, lauk, pauk, nafsu makan baik, minum 7-9 gelas/hari, tidak ada pantangan dalam makan/minum.
b. Di RS:
Klien makan 3x/hari dengan bubur, lauk pauk (BBTKTP), nafsu makan baik, klien mampu menghabiska makanan yang di sediakan rumah sakit, klien minum 6-8 gelas/hari.
3) Pola Eliminasi
a. Di rumah:
Klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna agak kuning, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Kecil (BAK) 6-8x/hari, warna kuning jernih, dan tidak ada keluhan lainnya.
b. Di RS:
Klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna agak kuning, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Besar (BAK) 5-7x/hari, warna kuning jernih, tidak terdapat darah dalam urine dan tidak ada keluhan lainnya.
4) Pola Aktivitas – latihan
a. Di rumah:
Pekerjaan rutin klien sebagai pedagang, tidak ada yang mengganggu aktivitas klien, klien mampu merawat diri secara mandiri, selama melakukan aktivitas tidak memiliki keluhan.
b. Di RS:
Klien lebih sering berbaring, sedikit melakukan aktivitas, klien juga merasa badannya lemah dan mudah lelah, tetapi klien mampu merawat dirinya secara mandiri walau sedikit memerlukan bantuan orang lain yaitu anaknya.
Kemampuan aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum √
Mandi √
Toilet √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Keterangan:
0: Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Ketergantungan alat
5) Pola Istirahat dan tidur
a. Di rumah:
Klien mampu tidur ±8 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan atau penyulit tidur.
b. Di RS:
Selama di rumah sakit klien mampu tidur ±7 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan atau penyulit tidur.
6) Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya, klien cemas terhadap penyakit dan kesembuhannya, klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang, klien juga sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
7) Pola Persepsi Terhadap Diri
a. Body image
Tidak bermasalah, karena klien merasa bersyukur atas dirinya walau klien memiliki penyakit seperti ini, klien merasa ini hanyalah cobaan dari tuhan. Klien berharap penyakitnya cepat sembuh. Klien tidak merasa rendah diri karena kondisinya saat ini.
b. Identitas diri
Klien seorang pria usia 64 tahun, klien adalah seorang ayah yang memiliki 3 anak perempuan dan 1 anak laki-laki.
c. Ideal diri
Klien merasa lemah dan hanya berbaring di tempat tidur, klien berharap segera sembuh dan dapat pulang kerumahnya.
d. Peran diri
Selama di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai ayah tapi klien mengatakan itu tidak masalah karena klien memiliki anak–anak yang sudah dewasa yang dapat mengurus dirinya masing–masing.
e. Harga diri
Klien tidak merasa rendah diri dengan orang–orang yang ada disekitarnya, karena isteri dan anak-anaknya selalu memberikannya dukungan untuk sembuh.
f. Aktualisasi diri
Klien optimis segera sembuh dan dapat segera pulang kerumah.
8) Pola Hubungan–Peran
Selama di rawat di rumah sakit klien mampu berinteraksi baik dengan keluarga, orang lain di sekitar klien termasuk perawat dan tim medis lainnya tanpa gangguan. Orang terdekat klien adalah isteri, anak pertama dan anak keduanya yang selalu menjaganya selama di rawat di rumah sakit.
9) Pola Stress–Koping
Isteri klien mengatakan sangat berharap suaminya dapat segera sembuh. Isteri klien merasa khawatir dengan biaya yang dikeluarkan karena saat ini mereka hanya dapat berharap bantuan dari anak-anaknya.
10) Pola Kepercayaan dan Nilai Keyakinan
Klien beragama Islam, selama sakit tidak dapat menjalankan ibadahnya. Isteri klien mengatakan hanya dapat pasrah dan ikhlas dengan kondisi yang dialami suaminya, serta sangat berharap klien dapat sembuh dan dapat berkumpul kembali dengan keluarga.
11) Prosedur Diagnostik
a. Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 9 Juli 2011
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Satuan
HEMATOLOGI - - -
Hemoglobin (Hb) 12,0 – 16,0 15,1 g/dl
Lekosit 4,0 – 10,5 7,0 ribu/ul
Eritrosit 3,90 – 5,50 5,00 juta/ul
Hematokit 40 – 50 46 vol %
Trombosit 150 – 450 369 ribu/ul
RDW – CU 11,5 – 14,7 14,1 %
MCV, MCH, MCHC - -
MCV 80,0 – 97,0 91,3 Fl
MCH 27,0 – 32,0 30,2 Pg
MCHC 32,0 – 38,0 33,1 %
HITUNG JENIS - -
Basofil % 0,0 – 1,0 0,4 %
Eosinofil % 1,0 – 3,0 0,3 * %
Neutrofil % 50,0 – 70,0 79,8 * %
Limfosit % 25,0 – 40,0 6,4 * %
Monosit % 3,0 – 9,0 9,9 * %
Basofil # <0,1 0,06 ribu/ul
Eosinofil # <0,3 0,04 ribu/ul
Neutrofil # 2,50 - 7.00 11,73 * ribu/ul
Limfosit # 1,25 – 4,00 0,93 * ribu/ul
Monosit #
0,30 – 1,00 11,45 * ribu/ul
b. Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 9 Juli 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
ESR
ESR 2
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu (GDS)
BTA Sputum
MAKROSKOPIK
Seputum Sewaktu
Seputum Pagi
MIKROSKOPIK
Seputum Sewaktu
Seputum Pagi
49
66*
326*
Muco Purulen
Muco Purulen
Positive
Positive
4 - 26
<200
mm/jam
mg/dl
c. Pemeriksaan hasil rontgen tanggal: 10 juli 2011
Kesimpulan : Bayangan berwarna atau bercak, terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan.
d. Terapi pengobatan tanggal: 11 juli 2011
IVFD (Intravena fluid drip) RL : 12 tts/menit
Ranitidin : 2x1 amp IV/selang infuse
Dexametaxone : 2x1 amp IV/selang infuse
Combivent : 2,5 mg + NaCl 10cc/ 8 jam
2. Analisa Data
No. Data subjektif dan Objektif Etiologi Masalah
1.
2.
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 28x/menit
- Lab: BTA (+)
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna atau bercak
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas.
- TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt Sekresi mucus yang kental
Perubahan membrane alveolar-kapiler Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Gangguan pertukaran gas
3 Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas.
Sesak napas Intoleransi aktivitas
4 Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya. kurang terpajan/ tidak mengenal informasi Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis
3. Daftar Masalah
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi
1 Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 28x/menit
- Lab: BTA (+) 11 Juli 2011
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar -kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna atau bercak
- Lab: BTA (+)
- TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt 11 Juli 2011
3 Intoleransi aktivitas berhubungan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ketoilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
11 Juli 2011
4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya. 11 Juli 2011 12 juli 2011
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kelayan A. Banjarmasin
Ruang Dirawat : Ruang Dahlia (Paru)
Tanggal Masuk Rs : 08 Juni 2011 (05.49 WITA)
Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2011 (09.00 WITA)
No. Register : 96 – 55 – 43
Diagnosa Medis : TB Paru
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Kelayan A. Banjarmasin
Hubungan Dengan Klien : Istri Klien
c. Riwayat Penyakit
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak, sakit kepala, badannya lemah dan mudah lelah.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sesak napas, disertai batuk berdahak, sakit kepala, mudah merasa lelah. Di rumah klien membeli obat diwarung untuk mengurangi sakitnya, namun setelah beberapa hari meminum obat tersebut ternyata tidak ada perubahan. Kemudian keluarga klien membawa klien ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 8 Juli 2011 dan klien dirawat di ruang Dahlia.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada tahun 2010 klien pernah di rawat di RSUD Ulin diruang yang sama dengan penyakit yang sama di alaminya sekarang. Klien menjalani perawatan selama 8 hari kemudian di pulangkan karena keadaan klien membaik. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus tapi klien tidak pernah melakukan pengobatan untuk penyakitnya itu.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya ada yang menderita diabetes mellitus, dan sebelumnya klien juga sempat tinggal bersama kakanya yang memiliki penyakit TB paru dan tidak diobati.
Keterangan :
= Laki-laki = Pasien
= Perempuan = Anak
= Meninggal ------ = Serumah
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS (Glasgow Coma Scale): E:4, V:5, M:6. Total 15
Eye : 4 : Membuka mata secara spontan
Verbal : 5 : Klien dapat menyebutkan hari, jam, tanggal, waktu dan tempat dengan benar.
Motorik : 6 : Klien dapat mengikuti perintah seperti mengangkat tangan dan kaki.
Penampilan : Baik
Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
T : 36,6°c
2) Kulit
Kebersihan kulit klien baik, kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak terdapat luka atau lesi, warna kulit coklat kehitaman, kelembaban baik tidak ikterik.
3) Kepala dan Leher
Kepala dan leher klien tampak bersih, tidak terdapat luka atau lesi, tidak ada gangguan fungsi pergerakan ditandai klien dapat menoleh ke kiri, kanan, atas, bawah, pada trakhea tidak mengalami pergeseran, klien mengatakan kadang merasakan sakit kepala.
4) Mata (Penglihatan)
Kebersihan mata baik, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak strabismus, tidak ada perdarahan dan peradangan, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
5) Hidung (Penciuman)
Kebersihan hidung baik, tidak ada pembengkakkan, tidak ada peradangan, fungsi penciuman baik di tandai dengan klien mampu membedakan bau alcohol dengan betadin, tidak ada mukus/sekret.
6) Telinga (Pendengaran)
Kebersihan telinga baik, struktur telinga simetris, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mampu mendengar pembicaraan perawat dengan baik, tidak ada serumen atau cairan yang keluar dari telinga.
7) Mulut (Pengecapan)
Kebersihan mulut baik, fungsi pengecapan baik di tandai dengan klien mampu membedakan rasa masakan, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi bicara baik klien mampu berkomunikasi secara verbal dengan orang lain secara baik, mukosa bibir lembab.
8) Dada (Pernapasan dan Sirkulasi)
Inspeksi : Kebersihan dada bersih, tidak terdapat lesi/luka, gerakan dada asimetris (gerakan dada kanan tertinggal dibandingkan gerakan dada kiri), fkekuensi napas cepat dan dangkal, 28x/menit, klien menggunakan O2 2 ltr/mnt, klien nampak sesak napas dan sering batuk berdahak, klien terlihat batuk mengeluarkan dahak, klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc, sputum kental berwarna kekuningan, klien terlihat bernapas menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : Saat dilakukan taktil dan vokal Fremitus getarannya tidak simetris (pada dadakiri teraba lebih keras dada pada dada sebelah kanan yang tidak teraba) saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Pada Perkusi dada terdapat bunyi redup pada dada
kanan atas dan pada dada kiri bunyi terdengar
resonan/sonor.
Auskultasi : Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi pada dada kanan atas dan bunyi napas vesikuler pada dada kiri.
9) Abdomen
Inspeksi : Kebersihan abdomen nampak bersih, tidak terdapat lesi atau luka, tidak terdapat benjolan atau massa.
Auskultasi : Peristaltik Usus 16x/menit.
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat massa
10) Ekstermitas Atas dan Bawah
a. Ekstermitas Atas
Kebersihan baik, ekstermitas atas lengkap, tidak ada luka atau lesi, tidak ada fraktur, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada nyeri, terpasang infus RL 12 t/m pada lengan kiri, kekuatan otot.
5 5
5 5
b. Ekstermitas bawah
Kebersihan baik, ekstermitas bawah lengkap, tidak ada luka, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada kontraktur otot, tidak ada nyeri dan keluhan lainnya, kekuatan otot.
5 5
5 5
Keterangan:
0: Lumpuh total atau tidak ada kontraksi otot
1: Ada kontraksi otot
2: Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3: Gerakan normal menetang gravitasi
4: Gerakan normal penuh menetang gravitasi dengan sedikit penahan
5: Gerakan normal dengan tahanan penuh
11) Genetalia
Kebersihan genetalia terjaga, klien mengatakan tidak ada ada keluhan seperti gatal pada genetalia, tidak terdapat pembesaran skrotum, klien tidak menggunakan kateter.
e. Pola Kebiasaan Sehari – hari
1) Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan selama ini klien merasa cukup memelihara kesehatannya seperti dengan makan makanan yang sehat, mandi minimal 2x sehari Tetapi klien mengatakan dirinya merokok, dalam sehari dapat menghabiskan satu bungkus rokok. Isteri klien mengatakan tidak mengerti tentang penyebab penyakit yang dialami suaminya sekarang, dan berharap agar klien dapat segera sembuh.
2) Nutrisi dan Cairan Tubuh
a. Di rumah:
Klien makan 3x/hari dengan nasi, lauk, pauk, nafsu makan baik, minum 7-9 gelas/hari, tidak ada pantangan dalam makan/minum.
b. Di RS:
Klien makan 3x/hari dengan bubur, lauk pauk (BBTKTP), nafsu makan baik, klien mampu menghabiska makanan yang di sediakan rumah sakit, klien minum 6-8 gelas/hari.
3) Pola Eliminasi
a. Di rumah:
Klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna agak kuning, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Kecil (BAK) 6-8x/hari, warna kuning jernih, dan tidak ada keluhan lainnya.
b. Di RS:
Klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna agak kuning, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Besar (BAK) 5-7x/hari, warna kuning jernih, tidak terdapat darah dalam urine dan tidak ada keluhan lainnya.
4) Pola Aktivitas – latihan
a. Di rumah:
Pekerjaan rutin klien sebagai pedagang, tidak ada yang mengganggu aktivitas klien, klien mampu merawat diri secara mandiri, selama melakukan aktivitas tidak memiliki keluhan.
b. Di RS:
Klien lebih sering berbaring, sedikit melakukan aktivitas, klien juga merasa badannya lemah dan mudah lelah, tetapi klien mampu merawat dirinya secara mandiri walau sedikit memerlukan bantuan orang lain yaitu anaknya.
Kemampuan aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum √
Mandi √
Toilet √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Keterangan:
0: Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Ketergantungan alat
5) Pola Istirahat dan tidur
a. Di rumah:
Klien mampu tidur ±8 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan atau penyulit tidur.
b. Di RS:
Selama di rumah sakit klien mampu tidur ±7 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan atau penyulit tidur.
6) Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya, klien cemas terhadap penyakit dan kesembuhannya, klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang, klien juga sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
7) Pola Persepsi Terhadap Diri
a. Body image
Tidak bermasalah, karena klien merasa bersyukur atas dirinya walau klien memiliki penyakit seperti ini, klien merasa ini hanyalah cobaan dari tuhan. Klien berharap penyakitnya cepat sembuh. Klien tidak merasa rendah diri karena kondisinya saat ini.
b. Identitas diri
Klien seorang pria usia 64 tahun, klien adalah seorang ayah yang memiliki 3 anak perempuan dan 1 anak laki-laki.
c. Ideal diri
Klien merasa lemah dan hanya berbaring di tempat tidur, klien berharap segera sembuh dan dapat pulang kerumahnya.
d. Peran diri
Selama di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai ayah tapi klien mengatakan itu tidak masalah karena klien memiliki anak–anak yang sudah dewasa yang dapat mengurus dirinya masing–masing.
e. Harga diri
Klien tidak merasa rendah diri dengan orang–orang yang ada disekitarnya, karena isteri dan anak-anaknya selalu memberikannya dukungan untuk sembuh.
f. Aktualisasi diri
Klien optimis segera sembuh dan dapat segera pulang kerumah.
8) Pola Hubungan–Peran
Selama di rawat di rumah sakit klien mampu berinteraksi baik dengan keluarga, orang lain di sekitar klien termasuk perawat dan tim medis lainnya tanpa gangguan. Orang terdekat klien adalah isteri, anak pertama dan anak keduanya yang selalu menjaganya selama di rawat di rumah sakit.
9) Pola Stress–Koping
Isteri klien mengatakan sangat berharap suaminya dapat segera sembuh. Isteri klien merasa khawatir dengan biaya yang dikeluarkan karena saat ini mereka hanya dapat berharap bantuan dari anak-anaknya.
10) Pola Kepercayaan dan Nilai Keyakinan
Klien beragama Islam, selama sakit tidak dapat menjalankan ibadahnya. Isteri klien mengatakan hanya dapat pasrah dan ikhlas dengan kondisi yang dialami suaminya, serta sangat berharap klien dapat sembuh dan dapat berkumpul kembali dengan keluarga.
11) Prosedur Diagnostik
a. Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 9 Juli 2011
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Satuan
HEMATOLOGI - - -
Hemoglobin (Hb) 12,0 – 16,0 15,1 g/dl
Lekosit 4,0 – 10,5 7,0 ribu/ul
Eritrosit 3,90 – 5,50 5,00 juta/ul
Hematokit 40 – 50 46 vol %
Trombosit 150 – 450 369 ribu/ul
RDW – CU 11,5 – 14,7 14,1 %
MCV, MCH, MCHC - -
MCV 80,0 – 97,0 91,3 Fl
MCH 27,0 – 32,0 30,2 Pg
MCHC 32,0 – 38,0 33,1 %
HITUNG JENIS - -
Basofil % 0,0 – 1,0 0,4 %
Eosinofil % 1,0 – 3,0 0,3 * %
Neutrofil % 50,0 – 70,0 79,8 * %
Limfosit % 25,0 – 40,0 6,4 * %
Monosit % 3,0 – 9,0 9,9 * %
Basofil # <0,1 0,06 ribu/ul
Eosinofil # <0,3 0,04 ribu/ul
Neutrofil # 2,50 - 7.00 11,73 * ribu/ul
Limfosit # 1,25 – 4,00 0,93 * ribu/ul
Monosit #
0,30 – 1,00 11,45 * ribu/ul
b. Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 9 Juli 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
ESR
ESR 2
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu (GDS)
BTA Sputum
MAKROSKOPIK
Seputum Sewaktu
Seputum Pagi
MIKROSKOPIK
Seputum Sewaktu
Seputum Pagi
49
66*
326*
Muco Purulen
Muco Purulen
Positive
Positive
4 - 26
<200
mm/jam
mg/dl
c. Pemeriksaan hasil rontgen tanggal: 10 juli 2011
Kesimpulan : Bayangan berwarna atau bercak, terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan.
d. Terapi pengobatan tanggal: 11 juli 2011
IVFD (Intravena fluid drip) RL : 12 tts/menit
Ranitidin : 2x1 amp IV/selang infuse
Dexametaxone : 2x1 amp IV/selang infuse
Combivent : 2,5 mg + NaCl 10cc/ 8 jam
2. Analisa Data
No. Data subjektif dan Objektif Etiologi Masalah
1.
2.
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 28x/menit
- Lab: BTA (+)
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna atau bercak
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas.
- TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt Sekresi mucus yang kental
Perubahan membrane alveolar-kapiler Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Gangguan pertukaran gas
3 Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas.
Sesak napas Intoleransi aktivitas
4 Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya. kurang terpajan/ tidak mengenal informasi Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis
3. Daftar Masalah
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi
1 Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 28x/menit
- Lab: BTA (+) 11 Juli 2011
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar -kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna atau bercak
- Lab: BTA (+)
- TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt 11 Juli 2011
3 Intoleransi aktivitas berhubungan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ketoilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
11 Juli 2011
4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya. 11 Juli 2011 12 juli 2011
RENCANA INTERVENSI TB PARU
4. Intervensi Keperawatan
NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 28x/menit
- Lab: BTA (+) Dalam waktu 2 hari setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kebersihan jalan napas kembali efektif dengan kriteria:
Ds:
Melaporkan tidak lagi mengeluh sesak napas, dan batuk berdahak.
Do:
- Klien dapat melakukan batuk efektif
- Tidak ada suara nafas tambahan (Rochi)
- Respirasi dalam batas normal 18-24x/menit.
1. Mandiri
Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas).
2. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Berikan posisi fowler /semofowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif
4. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/ hari kecuali tidak diindikasikan.
5. Teruskan pemberian obat broncodilator (Nebulizer) 1. Penurunan bunyi napas menunjukkkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan peningkatan kerja pernapasan.
2. Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat). Sputum berdarah bila ada kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkhial dan memerlukan intervensi lebih lanjut.
3. Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan
4. Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan napas
5. Bronkhodilator meningkatkan diameter lumen percabangan trakea bronkhial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler efektif paru, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan atas
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan bawah)
- Hasil rontgen: infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
- TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari diharapkan gangguan pertukaran gas berkurang atau tidak terjadi dengan kriteria:
Ds:
- Melaporkan tak adanya/ penurunan sesak napas
Do:
- Klien menunjukan tidak adanya distress pernapasan
- Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri dalam rentang normal
RR dalam batas normal, yaitu 16 – 24x/ menit 1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi nafas, peningkatan upaya pernapasan, ekspansi thoraks, dan kelemahan.
2. Observasi TTV
3. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan warna kulit – termasukmembran mukosa dan kuku.
4. Ajarkan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi khususnya untuk klien dengan fibrosis dan kerusakan parenkim paru.
5. Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas dan bantu kebutuhan perawatan diri sehari-hari sesuai keadaan klien.
6. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan
7. Batasi keluarga dan pengunjung dalam ruang 1. TB Paru mengakibatkan efek luas pada paru, bermula dari bagian kecil bronkhopenia sampai inflamasi difus yang luas, nekrosis, efusi pleura, dan fibrosis yang luas. Efeknya terhadap pernapasan bervariasi dari gejala ringan, dispnea berat, dan distres pernapasan.
2. Peningkatan RR dan takikardi, merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru
3. Akumulasi secret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh.
4. Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps/ penyempitan jalan napas sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan mengurangi napas pendek
5. Menurunkan konsumsi oksigen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejala
6. Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi.
7. Mengurangi pembagian O2 dalam ruangan, sehingga klien maksimal mendapatkan O2
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari diharapkan klien mampu mandiri dalam beraktifitas, dengan kriteria:
Ds:
- Klien tidak mengeluh sesak napas lagi
- Klien mengatakan dalam beraktivitas tidak dibantu lagi
Do:
- Klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain
- Klien mengatakan tidak merasa lemah dan saki kepala lagi.
1. Monitor frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah beraktivitas
2. Kaji respon pasien terhadap aktivitas
3. Diskusikan pada pasien mengenai aktivitas yang menimbulkan kelelahan
4. Anjurkan klien melakukan aktivitas secara bertahap
5. Anjurkan keluarga membantu klien dalam melaksanakan aktivitas sesuai dengan kebutuhan 1. Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan
2. Mengetahui dampak aktivitas terhadap klien
3. Memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas pasien
4. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah terjadinya sesak napas dan cidera/trauma
5. Membantu menurunkan kebutuhan oksigen yang meningkat akibat peningkatan aktivitas
4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya pada perawat mengenai penyakit, bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa yang dilakukan petugas untuk kesembuhannya. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari diharapkan klien dapat mengetahui dan memahami tentang kondisi kesehatannya, dengan kriteria:
Ds:
- Menyatakan pemahaman seluk beluk diagnosa, program pengobatan.
Do:
- Berpartisipasi dalam proses belajar.
- Klien mampu menjawab pertanyaan yang di ajukan perawat 1. Nilai kemampuan kesiapan untuk belajar dari klien dan keluarga (tingkat kecemasan, kelelahan umum, pengetahuan klien sebelumnya, suasana yang tepat).
2. Berikan informasi sehubungan dengan proses penyakit
3. Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan saat perawatan pasien
4. Libatkan keluarga dalam aktivitas perawatan diri
5. Minta keluarga untuk menjelaskan ulang penjelasan perawat dan mendemonstrasikan kemampuan dalam perawatan sederhana klien tentang pasien pada saat perawatan diri dilakukan 1. Keberhasilan proses pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik, emosional, dan
lingkungan yang kondusif
2. Informasi yang jelas menciptakan harapan, semangat untuk sembuh
3. Membantu dalam menciptakan harapan yang realistis, dan meningkatkan pemahaman pada saat ini dan kebutuhannya
4. Keterlibatan secara langsung dapat memberikan keterampilan secara real dalam perawatan
5. Kemampuan menjelaskan dan mendemonstrasikan menunjukan sejauh mana tingkat pemahaman keluarga terhadap materi yang disampaikan
5. Implementasi Keperawatan
No. Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi
1 Senin,
11 Juli 2011 Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 28x/menit
- Lab: BTA (+) 09.00
09.10
09.10
09.15
09.18 1. Mengkaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas).
2. Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, mencatat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Memberikan posisi semofowler dan membantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif
4. Menganjurkan klien minum air hangat
5. Meneruskan pemberian obat Nebulizer : Combivent 2,5 mg dalam 15 menit pemberian 13.30 Ds: klien mengatakan masih sesak napas, batuk berdahak
Do:
- Klien masih terlihat sesak, batuk berdahak
- Dahak ± 2cc keluar.
- Sputum kental berwarna kekuningan
- Auskultasi terdengar suara napas ronchi
- Ada otot bantu napas
- RR: 28x/menit
A: Masalah ketidak efektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
2
Senin,
11 Juli 2011 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan atas
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada paru kanan atas
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tiduk, sedikit beraktivitas
- TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt 09.20
09.30
09.40
09.43
09.47
10.00 1. Melakukan penilaian kesulitan bernapas secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
2. Mengukur tekanan darah, suhu tubuh klien dan menghitung nadi dan pernapasan klien.
3. Mencatat apabila terdapat tanda-tanda penurunan kesadaran dan sianosis pada kulit, bibir, dan kuku klien.
4. Mendemonstrasikan pernapasan bibir selama ekspirasi pada klien.
5. Menjelaskan pentingnya banyak istirahat untuk mengurangi konsumsi oksigen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejal sesak napas pada klien.
6. Memberian oksigen sesuai kebutuhan 2 ltr/menit 13.30 Ds: Klien mengatakan masih merasa sesak napas, sakit kepala, mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi napas cepat dan dangkal
- Menggunakan otot bantu napas
- TD: 100/80 mmHG
- RR: 28x/menit
- N: 80x/menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,5,6
3 Senin,
11 Juli 2011 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan melakukan sedikit aktivitas 10.15
10.15
10.20
10.25
10.35
1. Mengukur frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah klien beraktivitas
2. Mencatat respon klien terhadap aktivitas yang dilakukannya.
3. Menjelaskan pada klien aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan
4. Menjelaskan pentingnya melakukan aktivitas secara bertahap untuk mencegah terjadinya sesak napas dan cidera/trauma
5. Menjelaskan pentingnya keluarga membantu klien dalam melaksanakan aktivitas sesuai dengan kebutuhan klien untuk mencegah terjadinya sesak napas dan cidera/trauma.
13.45 Ds: Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/menit
- N: 84x/menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit beraktivitas
A: Masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3
4 Senin,
11 Juli 2011 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya ank lien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien menanyakan mengenai tindakan yang akan dilakukan pada perawat untuk kesembuhannya. 11.00
11.05
11.15
11.20
11.25
1. Menanyakan pada klien dan keluarga mengenai pemahaman penyakit yang sedang di alami klien.
2. Menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai penyakit, tindakan yang akan dilakukan kepada klien dengan bahasa yang mudah dipahami klien dan keluarga.
3. Menjelaskan hal yang perlu diperhatikan saat melakuakan perawatan klien, seperti kurangi kontak dengan keluarga yang mengalami penyakit yang sama
4. Menjelaskan pentingnya keterlibatan keluarga dalam aktivitas perawatan diri klien, untuk memberikan keterampilan secara real dalam perawatan.
5. Menanyakan kembali penjelasan yang telah di jelaskan untuk mengetahui seberapa pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit, prognosis dan tindakan yang akan dilakukan padanya. 14.00 Ds: Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien bertanya kesehatannya sekarang
- Klien menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan untuk kesembuhannya
A: Masalah kurang pengetahuan belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3
6. Catatan Perkembangan
No. Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Jam Catatan perkembangan Paraf
1.
2.
3.
4
Selasa,
12 Juli 2011
Selasa,
12 Juli 2011
Selasa,
12 Juli 2011
Selasa,
12 Juli 2011
Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 29x/menit
- Lab: BTA (+)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan atas
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 86x/menit
RR : 29x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 29x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
10.00
10.10
10.13
10.15
10.18
10.20
13.30
10.40
10.43
10.45
10.47
10.50
10.55
10.58
11.00
13.45
11.05
11.05
11.08
11.10
13.50
10.00
S : Klien mengatakan masih sesak napas, dan batuk berdahaknya sudah agak kurang.
O:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak sedikit
- Sputum encer berwarna kekuningan.
- Auskultasi: suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 29x/menit
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5 dilanjutkan
I :
1. Mengkaji bunyi napas, kecepatan, irama, penggunaan otot bantu nafas
2. Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Memberikan posisi semofowler, membantu berlatih napas dalam, dan batuk efektif
4. Menganjurkan klien minum air hangat
5. Meneruskan pemberian obat Nebulizer : Combivent 2,5 mg + NaCL 10 cc dalam 15 menit pemberian
E:
S: Klien mengatakan masih sesak napas, dan batuk berdahaknya sudah agak kurang.
O:
- Klien nampak masih sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak sedikit
- Sputum sudah agak encer
- Auskultasi, suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 29x/menit
A: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
S : Klien mengatakan masih merasa sesak napas, kadang batuk berdahak dan mudah merasa lelah
O :
- Frekuensi pernapasan cepat dangkal
- RR: 29x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
A: Masalah Gangguan pertukaran gas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6,7
I :
1. Melakukan penilaian kesulitan bernapas secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2. Mengukur TTV: TD:110/80mmHg, N:86x/m, RR:29x/m
3. Mencatat apabila terdapat tanda-tanda penurunan kesadaran dan sianosis pada kulit, bibir, dan kuku klien.
4. Mendemonstrasikan pernapasan bibir selama ekspirasi pada klien.
5. Menjelaskan pentingnya banyak istirahat untuk mengurangi konsumsi oksigen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejal sesak napas pada klien.
6. Memberian oksigen sesuai kebutuhan 2 ltr/menit.
7. Membatasi keluarga, pengunjung diruangan klien
E :
S : Klien mengatakan masih merasa sesak napas, kadang batuk berdahak dan masih merasa lelah
O :
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- RR: 29x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan atas
- Klien berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 6, 7
S : Klien mengatakan sudah tidak merasakan sakit kepala, namun masih sesak napasnya dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas berat klien masih dibantu anaknya.
O:
- RR: 29x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien berbaring di tempat tidur, dan melakukan sedikit aktivitas
A: Masalah intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
I :
1. Mengukur frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah klien beraktivitas
2. Mencatat respon klien terhadap aktivitas yang dilakukannya.
3. Menjelaskan pada klien mengenai aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan
E :
S : Klien mengatakan masih merasa sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
O :
- RR: 29x/menit
- N: 86x/menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan melakukan sedikit aktivitas
A : Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, dan 2
S : Klien mengatakan sudah memahami mengenai penyakit yang dideritanya dan tindakan yang dilakukan padanya adalah untuk kesembuhannya.
O :
- Klien dapat menjelaskan mengenai penyakitnya, pemberat penyakitnya dan hal-hal yang harus dilakukan untuk kesembuhannya.
A : Masalah Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis
P : Hentikan intervensi
No. Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Jam Catatan perkembangan Paraf
1
2
3 Rabu
13 Juli 2011
Rabu
13 Juli 2011
Rabu
13 Juli 2011
Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan sedikit dahak
- Sputum sudah agak encer.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 27x/menit
- Lab: BTA (+)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit melakukan aktivitas
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 27x/menit
- Menggunakan O2 2ltr/mnt
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas, merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 27x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
10.00
10.10
10.13
10.15
10.20
10.22
13.30
10.40
10.43
10.45
10.47
10.50
10.55
10.58
11.00
13.45
11.15
11.20
11.25
11.30
14.00
S : Klien mengatakan sesak napas berkurang, dan batuk berdahaknya sudah agak kurang.
O:
- Klien tidak terlihat sesak napas lagi
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak sedikit
- Sputum sedikit, konsistensi encer.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Tidak ada lagi menggunakan otot bantu napas
- RR: 27x/menit
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 5 dilanjutkan
I :
1. Mengkaji bunyi napas, kecepatan, irama, penggunaan otot bantu nafas
2. Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, mencatat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Memberikan posisi semofowler tinggi dan membantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif
4. Menganjurkan klien meminum air hangat
5. Meneruskan pemberian Nebulizer: Combivent 2,5 mg + 10cc NacL dalam 15 menit pemberian
E:
S: Klien mengatakan sesak napasnya berkurang, dan batuk berdahak sudah agak kurang.
O:
- Klien tidak nampak sesak napas lagi
- Klien terlihat kadang batuk, dan dahaknya kurang
- Auskultasi terdengar suara napas ronchi paru kanan
- Tidak lagi menggunakan otot bantu napas
- RR: 27x/menit
A: Masalah ketidakefektipan jalan napas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
S : Klien mengatakan sesak napasnya berkurang, kadang batuk berdahak, lelahnya berkurang
O :
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- RR: 27x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan atas
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
A : Masalah gangguan pertukaran gas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
I :
1. Melakukan penilaian kesulitan bernapas secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2. Mengukur TTV: TD:110/80mmHg, N:84x/m, RR:27x/m
3. Mencatat apabila terdapat tanda-tanda penurunan kesadaran dan sianosis pada kulit, bibir, dan kuku klien.
4. Mendemonstrasikan pernapasan bibir selama ekspirasi pada klien.
5. Menjelaskan pentingnya banyak istirahat untuk mengurangi konsumsi oksogen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejal sesak napas pada klien.
6. Memberian oksigen sesuai kebutuhan 2 ltr/menit.
7. Membatasi keluarga, pengunjung diruangan klien
E :
S : Klien mengatakan sesak napasnya berkurang, dan sudah agak segar
O:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- RR: 27x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan atas
- Klien tampak duduk di tempat tidur,
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
S : Klien mengatakan badanya sudah agak segar, dan dalam beraktivitas klien mulai berusaha sendiri namun masih sedikit bantuan anaknya.
O :
- RR: 27x/ menit
- Dalam beraktivitas klien sudah agak mandiri, tetapi aktivitas berat masih dibantu oleh anaknya
- Klien tampak duduk di tempat tidur dan melakukan aktivitas.
A : Masalah intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
I :
1. Mengukur frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah klien beraktivitas
2. Mencatat respon klien terhadap aktivitas yang dilakukannya.
3. Menjelaskan pada klien mengenai aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan
E :
S : Klien mengatakan sudah mulai bisa melakukan aktivitas ringan secara mandiri, namun untuk aktivitas bulum mampu
O :
- RR: 27x/menit
- N: 84x/menit
- Klien tampak duduk di tempat tidur dan mulai beraktivitas seperti berjalan-jalan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, dan 2
Keterangan: Klien Tn. A masih dirawat.
NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 28x/menit
- Lab: BTA (+) Dalam waktu 2 hari setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kebersihan jalan napas kembali efektif dengan kriteria:
Ds:
Melaporkan tidak lagi mengeluh sesak napas, dan batuk berdahak.
Do:
- Klien dapat melakukan batuk efektif
- Tidak ada suara nafas tambahan (Rochi)
- Respirasi dalam batas normal 18-24x/menit.
1. Mandiri
Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas).
2. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Berikan posisi fowler /semofowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif
4. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/ hari kecuali tidak diindikasikan.
5. Teruskan pemberian obat broncodilator (Nebulizer) 1. Penurunan bunyi napas menunjukkkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan peningkatan kerja pernapasan.
2. Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat). Sputum berdarah bila ada kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkhial dan memerlukan intervensi lebih lanjut.
3. Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan
4. Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan napas
5. Bronkhodilator meningkatkan diameter lumen percabangan trakea bronkhial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler efektif paru, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan atas
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan bawah)
- Hasil rontgen: infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
- TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari diharapkan gangguan pertukaran gas berkurang atau tidak terjadi dengan kriteria:
Ds:
- Melaporkan tak adanya/ penurunan sesak napas
Do:
- Klien menunjukan tidak adanya distress pernapasan
- Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri dalam rentang normal
RR dalam batas normal, yaitu 16 – 24x/ menit 1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi nafas, peningkatan upaya pernapasan, ekspansi thoraks, dan kelemahan.
2. Observasi TTV
3. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan warna kulit – termasukmembran mukosa dan kuku.
4. Ajarkan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi khususnya untuk klien dengan fibrosis dan kerusakan parenkim paru.
5. Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas dan bantu kebutuhan perawatan diri sehari-hari sesuai keadaan klien.
6. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan
7. Batasi keluarga dan pengunjung dalam ruang 1. TB Paru mengakibatkan efek luas pada paru, bermula dari bagian kecil bronkhopenia sampai inflamasi difus yang luas, nekrosis, efusi pleura, dan fibrosis yang luas. Efeknya terhadap pernapasan bervariasi dari gejala ringan, dispnea berat, dan distres pernapasan.
2. Peningkatan RR dan takikardi, merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru
3. Akumulasi secret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh.
4. Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps/ penyempitan jalan napas sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan mengurangi napas pendek
5. Menurunkan konsumsi oksigen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejala
6. Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi.
7. Mengurangi pembagian O2 dalam ruangan, sehingga klien maksimal mendapatkan O2
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari diharapkan klien mampu mandiri dalam beraktifitas, dengan kriteria:
Ds:
- Klien tidak mengeluh sesak napas lagi
- Klien mengatakan dalam beraktivitas tidak dibantu lagi
Do:
- Klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain
- Klien mengatakan tidak merasa lemah dan saki kepala lagi.
1. Monitor frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah beraktivitas
2. Kaji respon pasien terhadap aktivitas
3. Diskusikan pada pasien mengenai aktivitas yang menimbulkan kelelahan
4. Anjurkan klien melakukan aktivitas secara bertahap
5. Anjurkan keluarga membantu klien dalam melaksanakan aktivitas sesuai dengan kebutuhan 1. Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan
2. Mengetahui dampak aktivitas terhadap klien
3. Memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas pasien
4. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah terjadinya sesak napas dan cidera/trauma
5. Membantu menurunkan kebutuhan oksigen yang meningkat akibat peningkatan aktivitas
4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya pada perawat mengenai penyakit, bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa yang dilakukan petugas untuk kesembuhannya. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari diharapkan klien dapat mengetahui dan memahami tentang kondisi kesehatannya, dengan kriteria:
Ds:
- Menyatakan pemahaman seluk beluk diagnosa, program pengobatan.
Do:
- Berpartisipasi dalam proses belajar.
- Klien mampu menjawab pertanyaan yang di ajukan perawat 1. Nilai kemampuan kesiapan untuk belajar dari klien dan keluarga (tingkat kecemasan, kelelahan umum, pengetahuan klien sebelumnya, suasana yang tepat).
2. Berikan informasi sehubungan dengan proses penyakit
3. Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan saat perawatan pasien
4. Libatkan keluarga dalam aktivitas perawatan diri
5. Minta keluarga untuk menjelaskan ulang penjelasan perawat dan mendemonstrasikan kemampuan dalam perawatan sederhana klien tentang pasien pada saat perawatan diri dilakukan 1. Keberhasilan proses pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik, emosional, dan
lingkungan yang kondusif
2. Informasi yang jelas menciptakan harapan, semangat untuk sembuh
3. Membantu dalam menciptakan harapan yang realistis, dan meningkatkan pemahaman pada saat ini dan kebutuhannya
4. Keterlibatan secara langsung dapat memberikan keterampilan secara real dalam perawatan
5. Kemampuan menjelaskan dan mendemonstrasikan menunjukan sejauh mana tingkat pemahaman keluarga terhadap materi yang disampaikan
5. Implementasi Keperawatan
No. Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi
1 Senin,
11 Juli 2011 Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 28x/menit
- Lab: BTA (+) 09.00
09.10
09.10
09.15
09.18 1. Mengkaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas).
2. Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, mencatat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Memberikan posisi semofowler dan membantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif
4. Menganjurkan klien minum air hangat
5. Meneruskan pemberian obat Nebulizer : Combivent 2,5 mg dalam 15 menit pemberian 13.30 Ds: klien mengatakan masih sesak napas, batuk berdahak
Do:
- Klien masih terlihat sesak, batuk berdahak
- Dahak ± 2cc keluar.
- Sputum kental berwarna kekuningan
- Auskultasi terdengar suara napas ronchi
- Ada otot bantu napas
- RR: 28x/menit
A: Masalah ketidak efektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
2
Senin,
11 Juli 2011 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan atas
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada paru kanan atas
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tiduk, sedikit beraktivitas
- TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt 09.20
09.30
09.40
09.43
09.47
10.00 1. Melakukan penilaian kesulitan bernapas secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
2. Mengukur tekanan darah, suhu tubuh klien dan menghitung nadi dan pernapasan klien.
3. Mencatat apabila terdapat tanda-tanda penurunan kesadaran dan sianosis pada kulit, bibir, dan kuku klien.
4. Mendemonstrasikan pernapasan bibir selama ekspirasi pada klien.
5. Menjelaskan pentingnya banyak istirahat untuk mengurangi konsumsi oksigen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejal sesak napas pada klien.
6. Memberian oksigen sesuai kebutuhan 2 ltr/menit 13.30 Ds: Klien mengatakan masih merasa sesak napas, sakit kepala, mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi napas cepat dan dangkal
- Menggunakan otot bantu napas
- TD: 100/80 mmHG
- RR: 28x/menit
- N: 80x/menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,5,6
3 Senin,
11 Juli 2011 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan melakukan sedikit aktivitas 10.15
10.15
10.20
10.25
10.35
1. Mengukur frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah klien beraktivitas
2. Mencatat respon klien terhadap aktivitas yang dilakukannya.
3. Menjelaskan pada klien aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan
4. Menjelaskan pentingnya melakukan aktivitas secara bertahap untuk mencegah terjadinya sesak napas dan cidera/trauma
5. Menjelaskan pentingnya keluarga membantu klien dalam melaksanakan aktivitas sesuai dengan kebutuhan klien untuk mencegah terjadinya sesak napas dan cidera/trauma.
13.45 Ds: Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 28x/menit
- N: 84x/menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit beraktivitas
A: Masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3
4 Senin,
11 Juli 2011 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya ank lien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien menanyakan mengenai tindakan yang akan dilakukan pada perawat untuk kesembuhannya. 11.00
11.05
11.15
11.20
11.25
1. Menanyakan pada klien dan keluarga mengenai pemahaman penyakit yang sedang di alami klien.
2. Menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai penyakit, tindakan yang akan dilakukan kepada klien dengan bahasa yang mudah dipahami klien dan keluarga.
3. Menjelaskan hal yang perlu diperhatikan saat melakuakan perawatan klien, seperti kurangi kontak dengan keluarga yang mengalami penyakit yang sama
4. Menjelaskan pentingnya keterlibatan keluarga dalam aktivitas perawatan diri klien, untuk memberikan keterampilan secara real dalam perawatan.
5. Menanyakan kembali penjelasan yang telah di jelaskan untuk mengetahui seberapa pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit, prognosis dan tindakan yang akan dilakukan padanya. 14.00 Ds: Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien bertanya kesehatannya sekarang
- Klien menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan untuk kesembuhannya
A: Masalah kurang pengetahuan belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3
6. Catatan Perkembangan
No. Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Jam Catatan perkembangan Paraf
1.
2.
3.
4
Selasa,
12 Juli 2011
Selasa,
12 Juli 2011
Selasa,
12 Juli 2011
Selasa,
12 Juli 2011
Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc
- Sputum kental berwarna kekuningan.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 29x/menit
- Lab: BTA (+)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan atas
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 86x/menit
RR : 29x/menit
- Menggunakan O2 2 ltr/mnt
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 29x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan/ tidak mengenal informasi, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
Do:
- Klien terlihat cemas
- Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang
- Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
10.00
10.10
10.13
10.15
10.18
10.20
13.30
10.40
10.43
10.45
10.47
10.50
10.55
10.58
11.00
13.45
11.05
11.05
11.08
11.10
13.50
10.00
S : Klien mengatakan masih sesak napas, dan batuk berdahaknya sudah agak kurang.
O:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak sedikit
- Sputum encer berwarna kekuningan.
- Auskultasi: suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 29x/menit
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5 dilanjutkan
I :
1. Mengkaji bunyi napas, kecepatan, irama, penggunaan otot bantu nafas
2. Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Memberikan posisi semofowler, membantu berlatih napas dalam, dan batuk efektif
4. Menganjurkan klien minum air hangat
5. Meneruskan pemberian obat Nebulizer : Combivent 2,5 mg + NaCL 10 cc dalam 15 menit pemberian
E:
S: Klien mengatakan masih sesak napas, dan batuk berdahaknya sudah agak kurang.
O:
- Klien nampak masih sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak sedikit
- Sputum sudah agak encer
- Auskultasi, suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 29x/menit
A: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
S : Klien mengatakan masih merasa sesak napas, kadang batuk berdahak dan mudah merasa lelah
O :
- Frekuensi pernapasan cepat dangkal
- RR: 29x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
A: Masalah Gangguan pertukaran gas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6,7
I :
1. Melakukan penilaian kesulitan bernapas secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2. Mengukur TTV: TD:110/80mmHg, N:86x/m, RR:29x/m
3. Mencatat apabila terdapat tanda-tanda penurunan kesadaran dan sianosis pada kulit, bibir, dan kuku klien.
4. Mendemonstrasikan pernapasan bibir selama ekspirasi pada klien.
5. Menjelaskan pentingnya banyak istirahat untuk mengurangi konsumsi oksigen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejal sesak napas pada klien.
6. Memberian oksigen sesuai kebutuhan 2 ltr/menit.
7. Membatasi keluarga, pengunjung diruangan klien
E :
S : Klien mengatakan masih merasa sesak napas, kadang batuk berdahak dan masih merasa lelah
O :
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- RR: 29x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan atas
- Klien berbaring di tempat tidur, sedikit beraktivitas
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 6, 7
S : Klien mengatakan sudah tidak merasakan sakit kepala, namun masih sesak napasnya dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas berat klien masih dibantu anaknya.
O:
- RR: 29x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien berbaring di tempat tidur, dan melakukan sedikit aktivitas
A: Masalah intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
I :
1. Mengukur frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah klien beraktivitas
2. Mencatat respon klien terhadap aktivitas yang dilakukannya.
3. Menjelaskan pada klien mengenai aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan
E :
S : Klien mengatakan masih merasa sakit kepala, sesak napas dan merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
O :
- RR: 29x/menit
- N: 86x/menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan melakukan sedikit aktivitas
A : Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, dan 2
S : Klien mengatakan sudah memahami mengenai penyakit yang dideritanya dan tindakan yang dilakukan padanya adalah untuk kesembuhannya.
O :
- Klien dapat menjelaskan mengenai penyakitnya, pemberat penyakitnya dan hal-hal yang harus dilakukan untuk kesembuhannya.
A : Masalah Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis
P : Hentikan intervensi
No. Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Jam Catatan perkembangan Paraf
1
2
3 Rabu
13 Juli 2011
Rabu
13 Juli 2011
Rabu
13 Juli 2011
Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sesak napas, dan batuk berdahak
Do:
- Klien terlihat lemah, dan sesak napas
- Klien terlihat batuk mengeluarkan sedikit dahak
- Sputum sudah agak encer.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Ada menggunakan otot bantu napas
- RR: 27x/menit
- Lab: BTA (+)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan merasa sesak napas, batuk berdahak dan mudah merasa lelah.
Do:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris pada saat dilakukan taktil premitus
- Redup pada paru kanan
- Terdengar bunyi napas tambahan ronchi pada bagian yang sakit (paru kanan atas)
- Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru kanan, bayangan berwarna/ bercak
- Lab: BTA (+)
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, sedikit melakukan aktivitas
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 27x/menit
- Menggunakan O2 2ltr/mnt
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak napas, ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan sakit kepala, sesak napas, merasa badanya lemah, dan dalam beraktivitas klien di bantu anaknya.
Do:
- RR: 27x/ menit
- Dalam beraktivitas klien di bantu anaknya
- Aktifitas seperti mandi, ke toilet, berpindah dan ambulasi klien di bantu anaknya
- klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
10.00
10.10
10.13
10.15
10.20
10.22
13.30
10.40
10.43
10.45
10.47
10.50
10.55
10.58
11.00
13.45
11.15
11.20
11.25
11.30
14.00
S : Klien mengatakan sesak napas berkurang, dan batuk berdahaknya sudah agak kurang.
O:
- Klien tidak terlihat sesak napas lagi
- Klien terlihat batuk mengeluarkan dahak sedikit
- Sputum sedikit, konsistensi encer.
- Saat di auskultasi terdengar suara napas ronchi pada dada kanan atas.
- Tidak ada lagi menggunakan otot bantu napas
- RR: 27x/menit
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 5 dilanjutkan
I :
1. Mengkaji bunyi napas, kecepatan, irama, penggunaan otot bantu nafas
2. Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi, mencatat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis
3. Memberikan posisi semofowler tinggi dan membantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif
4. Menganjurkan klien meminum air hangat
5. Meneruskan pemberian Nebulizer: Combivent 2,5 mg + 10cc NacL dalam 15 menit pemberian
E:
S: Klien mengatakan sesak napasnya berkurang, dan batuk berdahak sudah agak kurang.
O:
- Klien tidak nampak sesak napas lagi
- Klien terlihat kadang batuk, dan dahaknya kurang
- Auskultasi terdengar suara napas ronchi paru kanan
- Tidak lagi menggunakan otot bantu napas
- RR: 27x/menit
A: Masalah ketidakefektipan jalan napas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
S : Klien mengatakan sesak napasnya berkurang, kadang batuk berdahak, lelahnya berkurang
O :
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- RR: 27x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan atas
- Klien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur, dan sedikit melakukan aktivitas
A : Masalah gangguan pertukaran gas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
I :
1. Melakukan penilaian kesulitan bernapas secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2. Mengukur TTV: TD:110/80mmHg, N:84x/m, RR:27x/m
3. Mencatat apabila terdapat tanda-tanda penurunan kesadaran dan sianosis pada kulit, bibir, dan kuku klien.
4. Mendemonstrasikan pernapasan bibir selama ekspirasi pada klien.
5. Menjelaskan pentingnya banyak istirahat untuk mengurangi konsumsi oksogen selama priode pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejal sesak napas pada klien.
6. Memberian oksigen sesuai kebutuhan 2 ltr/menit.
7. Membatasi keluarga, pengunjung diruangan klien
E :
S : Klien mengatakan sesak napasnya berkurang, dan sudah agak segar
O:
- Frekuensi pernapasan cepat dan dangkal
- RR: 27x/ menit
- Redup pada paru kanan atas
- Bunyi napas ronchi pada paru kanan atas
- Klien tampak duduk di tempat tidur,
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
S : Klien mengatakan badanya sudah agak segar, dan dalam beraktivitas klien mulai berusaha sendiri namun masih sedikit bantuan anaknya.
O :
- RR: 27x/ menit
- Dalam beraktivitas klien sudah agak mandiri, tetapi aktivitas berat masih dibantu oleh anaknya
- Klien tampak duduk di tempat tidur dan melakukan aktivitas.
A : Masalah intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
I :
1. Mengukur frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah klien beraktivitas
2. Mencatat respon klien terhadap aktivitas yang dilakukannya.
3. Menjelaskan pada klien mengenai aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan
E :
S : Klien mengatakan sudah mulai bisa melakukan aktivitas ringan secara mandiri, namun untuk aktivitas bulum mampu
O :
- RR: 27x/menit
- N: 84x/menit
- Klien tampak duduk di tempat tidur dan mulai beraktivitas seperti berjalan-jalan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, dan 2
Keterangan: Klien Tn. A masih dirawat.
Langganan:
Postingan (Atom)