RESUME PNEUMOTHORAX …….. > 20%

RESUME PNEUMOTHORAX   …….. > 20%

Data Fokus

Anamnesa :

Pasien mengeluh sesak napas, timbul mendadak, semakin lama semakin sesak, nyeri dada seperti tertusuk saat bernapas

TTV : 

TD, RR 40 x/m, N, T .......kesadaran CM, GCS 456

Inspeksi :

Tampak sesak napas dan nyeri dada saat bernapas

Keringat dingin, tampak gelisah

Bentuk dada (D/S) lebih cembung

Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal

Palpasi :

Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)

Perkusi :

Hipersonor pada sisi paru (D/S)

Auskultasi :

Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)

Foto thorax :

Tampak gambaran warna lebih hitam dengan batas tegas pada sisi paru (D/S), paru tampak kolaps

Rencana Interensi

Pola napas tidak efektif B/D ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya akumulasi udara di dalam rongga pleura, ditandai dengan :

DS :

Pasien mengeluh sesak napas, timbul mendadak, semakin lama semakin sesak, nyeri dada seperti tertusuk saat bernapas

DO :

TTV :

TD, RR 40 x/m, N, T .......kesadaran CM, GCS 456

Inspeksi :

Tampak sesak napas dan nyeri dada saat bernapas

Keringat dingin, tampak gelisah

Bentuk dada (D/S) lebih cembung

Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal

Palpasi : Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)

Perkusi : Hipersonor pada sisi paru (D/S)

Auskultasi : Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)

Foto thorax : Tampak gambaran warna lebih hitam dengan batas tegas pada sisi paru (D/S), paru tampak kolaps

Tujuan :

Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas kembali efektif

Kreteria Hasil :

TTV dalam batas normal

Pasien tidak sesak napas

Bentuk dada (D/S) simetris

Pergerakan dada (D/S) simetris

Taktil fremitus : teraba getaran simetris

Perkusi : sonor simetris

Auskultasi : vesikuler simetris

Foto thorax : Tidak tampak gambaran pneumothorax, paru ekspansi

Intervensi       :

Kaji status pernapasan

Ukur TTV

Observasi tingkat kesadaran

Atur posisi : fowler/semi fowler/fowler yang dirasakan lebih nyaman

Jelaskan penyebab sesak napas

Kolaborasi medis :

Pemberian oksigen

Tindakan pemasangan WSD

Implementasi :

Mengkaji status pernapasan (frekuensi, kedalaman, pola napas, saturasi oksigen,  dLL.....)

Mengukur TTV tiap .....menit/jam

Mengobservasi tingkat kesadaran dan keluhan sesak napas

Mengatur posisi : fowler/semi fowler/ yang dirasakan lebih nyaman

Menjelaskan penyebab sesak napas dengan bahasa yang bisa dimengerti

Kolaborasi medis :

Pemberian oksigen : .....lpm

Tindakan pemasangan WSD ( Menyiapkan alat, pasien, kamar tindakan, lingkungan, membantu pelaksanaan dan observasi post tindakan )

Evaluasi

S :

Pasien mengatakan keluhan sesak napas sudah berkurang, bernapas lebih ringan, tidak nyeri dada saat bernapas

O :

TTV : TD, RR 24 x/m, N, T

Kesadaran CM

Tampak sesak napas sudah berkurang

Tidak berkeringat dingin, terlihat lebih tenang

Bentuk dada (D/S) simetris

Pergerakan dada (D/S) simetris

Taktil fremitus : teraba getaran (D/S)

Perkusi : sonor (D/S)

Auskultasi : vesikuler mulai terdengar (D/S)

Terpasang selang WSD di IC ... & ... mid axila terhubung dengan botol WSD

Tampak luka sepanjang 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD ditutup kasa

Tampak undulasi masih tinggi pada selang

Terlihat gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat pasien bernapas/batuk

A :

Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

Risti infeksi dengan faktor risiko Terpasang selang WSD di IC ... & ... mid axila

Tampak luka sepanjang ±1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD

P :

Lanjutkan intervensi NO ; 1,2,3,4,6

Lakukan dressing/perawatan WSD

Observasi ekspansi/pengembangan paru

Atur posisi : tidak miring kesisi yang terpasang selang WSD

Kolaborasi : cek foto thoraks AP/Lat post WSD

Resume Empiema

RESUME KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SISTEM RESPIRASI

Nama Mahasiswa       :

NPM                            :

Ruangan                      :

A.    Identitas Klien

Nama                                 : …………………………………………………...........

Umur                                 : ………………………………………………………...

Diagnosa Medik                : Empiema

Tanggal Masuk                  : .......................................................................................

Tanggal Pengkajian           : .......................................................................................

B.     Data Fokus

1.    TTV :  TD, RR 30 x/m, N, T > 37º.......kesadaran CM, GCS 456

2.    Anamnesa :

·      Pasien mengeluh sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak, badan panas

3.    Inspeksi :

·      Tampak sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak, terlihat gelisah

·      Napas/bicara berbau busuk

·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung

·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal

·      Ruang intercosta (D/S) melebar

4.    Palpasi :

·      Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)

5.    Perkusi :

·      Redup/Pekak pada sisi paru (D/S)

6.    Auskultasi :

·      Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)

7.    Foto thorax :

·      Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul, tampak garis batas cairan

8.    Lab : LED/ESR, lekosit meningkat

9.    Pro funksi : keluar pus saat di aspirasi dengan spuit

C.    Analisis Data

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS : ·       Pasien mengeluh sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak, badan panas DO : TTV :  TD, RR 30 x/m, N, T > 37º Inspeksi : ·       Tampak sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak, terlihat gelisah ·       Napas/bicara berbau busuk ·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung ·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal ·      Ruang intercosta (D/S) melebar Palpasi : ·      Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S) Perkusi : ·      Redup/Pekak pada sisi paru (D/S) Auskultasi : ·      Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S) Foto thorax : ·      Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul ·      Pro funksi : keluar pus saat di aspirasi ·      Lab : LED/ESR, lekosit meningkat	Ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan pus dalam rongga pleura	Pola napas tidak efektif

D.          Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosis        :

Pola napas tidak efektif B/D ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan pus dalam rongga pleura, ditandai dengan : DS-DO

Tujuan                       :

Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas kembali efektif

Kreteria Hasil            :

·   TTV dalam batas normal

·     Pasien tidak sesak napas dan batuk

·      Bentuk dada (D/S) simetris

·      Pergerakan dada (D/S) simetris

·      Ruang intercosta (D/S) tidak melebar

·      Taktil fremitus : teraba getaran simetris

·      Perkusi : sonor simetris

·      Auskultasi : vesikuler simetris

·      Foto thorax : Tidak tampak gambaran efusi/pus pada rongga pleura

·      Lab : nilai LED/ESR, lekosit dbn

Intervensi       :

1.    Kaji status pernapasan

2.    Ukur TTV dan tingkat kesadaran

3.    Observasi tanda-tanda sepsis

4.    Atur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit

5.    Jelaskan penyebab adanya pus dalam rongga pleura

6.    Ajarkan latihan napas dalam

7.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen

· Tindakan pemasangan WSD

Implementasi :

1.    Mengkaji status pernapasan (frekuensi, kedalaman, pola napas, saturasi oksigen,  dLL.....)

2.    Mengukur TTV dan mengobservasi tingkat kesadaran tiap .....menit/jam

3.    Atur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit

4.    Menjelaskan penyebab adanya pus dalam rongga pleura

5.    Mengajarkan latihan napas dalam

6.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen : .....lpm

· Tindakan pemasangan WSD ( menyiapkan pasien, lingkungan/ruang  tindakan , alat, membantu pelaksanaan, membereskan alat dan evaluasi pasien post tindakan )

Evaluasi          :

S :

·     Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, terasa lebih ringan saat bernapas, masih ada rasa sesak napas bila bergerak

O

·      Tampak sesak napas berkurang, pasien terlihat lebih tenang

·      TTV : TD, RR 24 x/m, N, T

·      Tampak luka sepanjang ± 1 cm dengan jahitan matras tempat insersi selang

·      Terpasang selang WSD pada intercosta 4-5 mid axila terhubung dengan botol

·      Pus yang keluar sebanyak ... cc, warna putih susu/bercampur darah/pekat/encer

·      Palpasi : masih tidak teraba getaran dibagian bawah

·      Perkusi : masih redup/pekak dibagian bawah

·      Auskultasi : masih tidak terdengar suara napas dibagian bawah

A

Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

Risiko tinggi infeksi

P

Lanjutkan intervensi no 1,2,3,6

7.    Lakukan perawatan post WSD (luka, selang, dan botol)

8.    Pantau re ekspansi paru

9.    Atur posisi : tidak miring kesisi lokasi terpasang WSD

10.    Anjurkan keluarga untuk secepatnya melaporkan bila terjadi/adanya tanda-tanda sesak napas

11.    Kolaborasi medis

·      Foto thorax AP Lateral ulang, post pemasangan WSD

·      Cek lab : analisa/kultur pus, LED//ESR, lekosit ulang

·      Pemberian obat antibiotik