Resume Asma Bronkhial

RESUME KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa       :

NPM                            :

Ruangan                      :

A.    Identitas Klien

Nama                                 : …………………………………………………...........

Umur                                 : ………………………………………………………...

Diagnosa Medik                : Asma Bronkhial

Tanggal Masuk                  : .......................................................................................

Tanggal Pengkajian           : .......................................................................................

B.     Data Fokus

1.    TTV :  TD, RR 40 x/m, N, T ........ kesadaran CM, GCS 456

2.    Anamnesa :

·      Pasien mengeluh sesak napas seperti tercekik disertai batuk dengan dahak yang kental dan sulit dikeluarkan

3.    Inspeksi :

·      Tampak sesak napas dan batuk dengan sputum yang kental

·      Terlihat gelisah dan berkeringat dingin

·      Pola napas cepat dan dangkal

·      Frekuensi napas meningkat/peningkatan usaha pernapasan

·      Menggunakan otot bantu pernapasan/retraksi intercosta

4.    Palpasi :

·      Taktil fremitus : teraba getaran simetris

5.    Perkusi :

·      Sonor simetris

6.    Auskultasi :

·      Wheezing diseluruh paru

7.    Saturasi oksigen = 90% :

8.    Lab darah = peningkatan eosinofil
9. Terapi pengobatan :
    - IVFD D5% drip Aminophylin 1 amp/kolf 20 ttm
    - Ventolin 3 x 2,5 mg via inhalasi nebulizer
    - Methyprednisolon 3 x 125 mg IV
    - Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab oral 
 

C.    Analisis Data

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS : ·      Pasien mengeluh sesak napas seperti tercekik disertai batuk dengan dahak yang kental dan sulit dikeluarkan DO : Inspeksi : ·      Tampak sesak napas dan batuk dengan sputum yang kental dan sulit dikeluarkan ·      Terlihat gelisah dan berkeringat dingin ·      Pola napas cepat dan dangkal ·      Frekuensi napas meningkat/peningkatan usaha pernapasan ·      Menggunakan otot bantu pernapasan/retraksi intercosta Auskultasi : ·      Wheezing diseluruh paru Saturasi oksigen = 90% : Lab darah = peningkatan eosinofil, basofil	Bronkhospasme dan akumulasi sekret yang kental di jalan napas	Jalan napas tidak efektif

D.          Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosis        :

Jalan napas tidak efektif B/D bronkhospasme dan akumulasi sekret yang kental di jalan napas, ditandai dengan : DS-DO

Tujuan                       :

Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan jalan napas kembali efektif

Kreteria Hasil            :

·   TTV dalam batas normal, kesadaran CM

·     Pasien tidak sesak napas dan batuk berdahak

·      Pasien tenang dan tidak berkeringat dingin

·      Pola napas teratur

·      Frekuensi napas 16-20 x/m

·      Tidak ada retraksi intercosta

·      Auskultasi : Vesikuler simetris

·      Saturasi oksigen = 100% :

·      Lab darah = eosinofil, basofil dbn

Intervensi       :

1.    Tenangkan pasien

2.    Kaji status pernapasan, penyebab/faktor pencetus sesak napas

3.    Ukur TTV dan tingkat kesadaran

4.    Atur posisi untuk mengurangi keluhan sesak napas

5.    Ajarkan latihan napas dalam dan batuk efektif

6.    Berikan minum air hagat

7.    Longgarkan pakaian jika ketat

8.    Batasi keluarga/pengunjung/tamu

9.    Cek saturasi oksigen

10.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen

· Pemberian obat bronkhodilator, inhalasi, ekspektoran/mukolitik, antihistamin, kortikosteroid

Implementasi :

1.    Tenangkan pasien, menjelaskan penyebab sesak napas

2.    Kaji status pernapasan, penyebab/faktor pencetus sesak napas (asap, debu, cuaca, aroma, stres)

3.    Ukur TTV dan tingkat kesadaran tiap ...menit/...jam

4.    Atur posisi untuk mengurangi keluhan sesak napas (fowler/semifowler)

5.    Ajarkan latihan napas dalam dan batuk efektif (dikondisikan)

6.    Berikan minum air hagat (dikondisikan)

7.    Longgarkan pakaian jika ketat

8.    Batasi keluarga/pengunjung/tamu

9.    Cek saturasi oksigen setiap ...menit/...jam

10.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen ....lpm

· Pemberian obat bronkhodilator = inj Aminopilin 5 mg/Kg BB, (bila bolus IV = 1 amp = 10 cc diencerkan dengan aquades 10 cc, injeksikan perlahan, 20 cc selama 20 menit)...untuk maintenance IVFD D5% drip aminopilin 1 amp/kolf 20 ttm

· Inhalasi = Nebulizer dengan Ventolin 2,5 mg, Combivent 2,5 mg 2-3 x/hari

· Ekspektoran/mukolitik = OBH 3 x 1 cth, ambroxol tab 30 mg 3 x 1, GG 3 x 1 tab

· Antihistamin =

· Kortikosteroid = Methylprednisolon 3 x 6.25mg-125 mg IV

Evaluasi          :

S :

·     Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, bila batuk dahak mudah dikeluarkan

O

·      Tampak sesak napas berkurang, masih batuk berdahak dan pasien terlihat lebih tenang

·      TTV : TD, RR = 24 x/m, N, T

·      Saturasi oksigen 98%

·      Pola napas mulai teratur

·      Tidak menggunakan otot bantu napas

·      Auskultasi : Masih terdengar wheezing,

A

 Jalan napas tidak efektif teratasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,6,9,10 (kolaborasi medis pemeriksaan spirometri)

Resume Efusi Pleura

RESUME KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa       :

NPM                            :

Ruangan                      :

A.    Identitas Klien

Nama                                 : …………………………………………………...........

Umur                                 : ………………………………………………………...

Diagnosa Medik                : Efusi Pleura

Tanggal Masuk                  : .......................................................................................

Tanggal Pengkajian           : .......................................................................................

B.     Data Fokus

1.    TTV :  TD, RR, N, T .......kesadaran CM, GCS 456

2.    Anamnesa :

·      Pasien mengeluh sesak napas bila bergerak, rasa tertekan pada dada saat bernapas

3.    Inspeksi :

·      Tampak sesak napas tanpa/bila bergerak/beraktivitas

·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung

·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal

·      Ruang intercosta (D/S) melebar

·      Deviasi trakea kesisi yang sehat

4.    Palpasi :

·      Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)

5.    Perkusi :

·      Redup/Pekak pada sisi paru (D/S)

6.    Auskultasi :

·      Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)

7.    Foto thorax :

·      Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul, tampak garis batas cairan

C.    Analisis Data

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS : · Pasien mengeluh sesak napas bila bergerak, rasa tertekan pada dada saat bernapas DO : Inspeksi : ·      Tampak sesak napas tanpa/bila bergerak/beraktivitas ·      Tampak gelisah ·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung ·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal ·      Ruang intercosta (D/S) melebar ·      Deviasi trakea kesisi yang sehat Palpasi : ·      Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S) Perkusi : ·      Redup/Pekak pada sisi paru (D/S) Auskultasi : ·      Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S) Foto thorax : ·      Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul	Ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan cairan dalam rongga pleura	Pola napas tidak efektif

D.          Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosis        :

Pola napas tidak efektif B/D ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan cairan dalam rongga pleura, ditandai dengan : DS-DO

Tujuan                       :

Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas kembali efektif

Kreteria Hasil            :

·   TTV dalam batas normal

·     Pasien tidak sesak napas bila bergerak

·      Bentuk dada (D/S) simetris

·      Pergerakan dada (D/S) simetris

·      Ruang intercosta (D/S) tidak melebar

·      Deviasi trakea tidak ada

·      Taktil fremitus : teraba getaran simetris

·      Perkusi : sonor simetris

·      Auskultasi : vesikuler simetris

·      Foto thorax : Tidak tampak gambaran efusi pleura

Intervensi       :

1.    Kaji status pernapasan

2.    Ukur TTV

3.    Atur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit

4.    Jelaskan penyebab sesak napas

5.    Ajarkan latihan napas dalam

6.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen

· Tindakan funksi cairan pleura

Implementasi :

1.    Kaji status pernapasan (frekuensi, kedalaman, pola napas, saturasi oksigen,  dLL.....)

2.    Ukur TTV tiap .....menit/jam

3.    Atur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit

4.    Jelaskan penyebab sesak napas

5.    Ajarkan latihan napas dalam

6.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen : .....lpm

· Tindakan funksi cairan pleura / pemasangan WSD ( menyiapkan pasien, lingkungan/ruang  tindakan , alat, membantu pelaksanaan, membereskan alat dan evaluasi pasien post tindakan )

Evaluasi          :

S :

·     Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, terasa lebih ringan saat bernapas, masih ada rasa sesak napas bila bergerak

O

·      Tampak sesak napas berkurang, pasien terlihat lebih tenang

·      TTV : TD, RR, N, T

·      Cairan pleura yang dikeluarkan sebanyak ... cc, warna kuning muda/hemoragis/keruh

·      Palpasi : teraba getaran dibagian atas paru, masih tidak teraba getaran dibagian bawah

·      Perkusi : sonor dibagian atas paru, masih redup/pekak dibagian bawah

·      Auskultasi : vesikuler dibagian atas paru, masih tidak terdengar suara napas dibagian bawah

A

Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi no 1,2,3,5,6 (kolaborasi medis untuk funksi pleura ulang/foto thorax ulang, pemeriksaan cairan pleura)