Resume Asma Bronkhial

RESUME KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa       :

NPM                            :

Ruangan                      :

A.    Identitas Klien

Nama                                 : …………………………………………………...........

Umur                                 : ………………………………………………………...

Diagnosa Medik                : Asma Bronkhial

Tanggal Masuk                  : .......................................................................................

Tanggal Pengkajian           : .......................................................................................

B.     Data Fokus

1.    TTV :  TD, RR 40 x/m, N, T ........ kesadaran CM, GCS 456

2.    Anamnesa :

·      Pasien mengeluh sesak napas seperti tercekik disertai batuk dengan dahak yang kental dan sulit dikeluarkan

3.    Inspeksi :

·      Tampak sesak napas dan batuk dengan sputum yang kental

·      Terlihat gelisah dan berkeringat dingin

·      Pola napas cepat dan dangkal

·      Frekuensi napas meningkat/peningkatan usaha pernapasan

·      Menggunakan otot bantu pernapasan/retraksi intercosta

4.    Palpasi :

·      Taktil fremitus : teraba getaran simetris

5.    Perkusi :

·      Sonor simetris

6.    Auskultasi :

·      Wheezing diseluruh paru

7.    Saturasi oksigen = 90% :

8.    Lab darah = peningkatan eosinofil
9. Terapi pengobatan :
    - IVFD D5% drip Aminophylin 1 amp/kolf 20 ttm
    - Ventolin 3 x 2,5 mg via inhalasi nebulizer
    - Methyprednisolon 3 x 125 mg IV
    - Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab oral 
 

C.    Analisis Data

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS : ·      Pasien mengeluh sesak napas seperti tercekik disertai batuk dengan dahak yang kental dan sulit dikeluarkan DO : Inspeksi : ·      Tampak sesak napas dan batuk dengan sputum yang kental dan sulit dikeluarkan ·      Terlihat gelisah dan berkeringat dingin ·      Pola napas cepat dan dangkal ·      Frekuensi napas meningkat/peningkatan usaha pernapasan ·      Menggunakan otot bantu pernapasan/retraksi intercosta Auskultasi : ·      Wheezing diseluruh paru Saturasi oksigen = 90% : Lab darah = peningkatan eosinofil, basofil	Bronkhospasme dan akumulasi sekret yang kental di jalan napas	Jalan napas tidak efektif

D.          Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosis        :

Jalan napas tidak efektif B/D bronkhospasme dan akumulasi sekret yang kental di jalan napas, ditandai dengan : DS-DO

Tujuan                       :

Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan jalan napas kembali efektif

Kreteria Hasil            :

·   TTV dalam batas normal, kesadaran CM

·     Pasien tidak sesak napas dan batuk berdahak

·      Pasien tenang dan tidak berkeringat dingin

·      Pola napas teratur

·      Frekuensi napas 16-20 x/m

·      Tidak ada retraksi intercosta

·      Auskultasi : Vesikuler simetris

·      Saturasi oksigen = 100% :

·      Lab darah = eosinofil, basofil dbn

Intervensi       :

1.    Tenangkan pasien

2.    Kaji status pernapasan, penyebab/faktor pencetus sesak napas

3.    Ukur TTV dan tingkat kesadaran

4.    Atur posisi untuk mengurangi keluhan sesak napas

5.    Ajarkan latihan napas dalam dan batuk efektif

6.    Berikan minum air hagat

7.    Longgarkan pakaian jika ketat

8.    Batasi keluarga/pengunjung/tamu

9.    Cek saturasi oksigen

10.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen

· Pemberian obat bronkhodilator, inhalasi, ekspektoran/mukolitik, antihistamin, kortikosteroid

Implementasi :

1.    Tenangkan pasien, menjelaskan penyebab sesak napas

2.    Kaji status pernapasan, penyebab/faktor pencetus sesak napas (asap, debu, cuaca, aroma, stres)

3.    Ukur TTV dan tingkat kesadaran tiap ...menit/...jam

4.    Atur posisi untuk mengurangi keluhan sesak napas (fowler/semifowler)

5.    Ajarkan latihan napas dalam dan batuk efektif (dikondisikan)

6.    Berikan minum air hagat (dikondisikan)

7.    Longgarkan pakaian jika ketat

8.    Batasi keluarga/pengunjung/tamu

9.    Cek saturasi oksigen setiap ...menit/...jam

10.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen ....lpm

· Pemberian obat bronkhodilator = inj Aminopilin 5 mg/Kg BB, (bila bolus IV = 1 amp = 10 cc diencerkan dengan aquades 10 cc, injeksikan perlahan, 20 cc selama 20 menit)...untuk maintenance IVFD D5% drip aminopilin 1 amp/kolf 20 ttm

· Inhalasi = Nebulizer dengan Ventolin 2,5 mg, Combivent 2,5 mg 2-3 x/hari

· Ekspektoran/mukolitik = OBH 3 x 1 cth, ambroxol tab 30 mg 3 x 1, GG 3 x 1 tab

· Antihistamin =

· Kortikosteroid = Methylprednisolon 3 x 6.25mg-125 mg IV

Evaluasi          :

S :

·     Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, bila batuk dahak mudah dikeluarkan

O

·      Tampak sesak napas berkurang, masih batuk berdahak dan pasien terlihat lebih tenang

·      TTV : TD, RR = 24 x/m, N, T

·      Saturasi oksigen 98%

·      Pola napas mulai teratur

·      Tidak menggunakan otot bantu napas

·      Auskultasi : Masih terdengar wheezing,

A

 Jalan napas tidak efektif teratasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,6,9,10 (kolaborasi medis pemeriksaan spirometri)

Resume Efusi Pleura

RESUME KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa       :

NPM                            :

Ruangan                      :

A.    Identitas Klien

Nama                                 : …………………………………………………...........

Umur                                 : ………………………………………………………...

Diagnosa Medik                : Efusi Pleura

Tanggal Masuk                  : .......................................................................................

Tanggal Pengkajian           : .......................................................................................

B.     Data Fokus

1.    TTV :  TD, RR, N, T .......kesadaran CM, GCS 456

2.    Anamnesa :

·      Pasien mengeluh sesak napas bila bergerak, rasa tertekan pada dada saat bernapas

3.    Inspeksi :

·      Tampak sesak napas tanpa/bila bergerak/beraktivitas

·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung

·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal

·      Ruang intercosta (D/S) melebar

·      Deviasi trakea kesisi yang sehat

4.    Palpasi :

·      Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)

5.    Perkusi :

·      Redup/Pekak pada sisi paru (D/S)

6.    Auskultasi :

·      Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)

7.    Foto thorax :

·      Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul, tampak garis batas cairan

C.    Analisis Data

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS : · Pasien mengeluh sesak napas bila bergerak, rasa tertekan pada dada saat bernapas DO : Inspeksi : ·      Tampak sesak napas tanpa/bila bergerak/beraktivitas ·      Tampak gelisah ·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung ·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal ·      Ruang intercosta (D/S) melebar ·      Deviasi trakea kesisi yang sehat Palpasi : ·      Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S) Perkusi : ·      Redup/Pekak pada sisi paru (D/S) Auskultasi : ·      Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S) Foto thorax : ·      Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul	Ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan cairan dalam rongga pleura	Pola napas tidak efektif

D.          Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosis        :

Pola napas tidak efektif B/D ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan cairan dalam rongga pleura, ditandai dengan : DS-DO

Tujuan                       :

Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas kembali efektif

Kreteria Hasil            :

·   TTV dalam batas normal

·     Pasien tidak sesak napas bila bergerak

·      Bentuk dada (D/S) simetris

·      Pergerakan dada (D/S) simetris

·      Ruang intercosta (D/S) tidak melebar

·      Deviasi trakea tidak ada

·      Taktil fremitus : teraba getaran simetris

·      Perkusi : sonor simetris

·      Auskultasi : vesikuler simetris

·      Foto thorax : Tidak tampak gambaran efusi pleura

Intervensi       :

1.    Kaji status pernapasan

2.    Ukur TTV

3.    Atur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit

4.    Jelaskan penyebab sesak napas

5.    Ajarkan latihan napas dalam

6.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen

· Tindakan funksi cairan pleura

Implementasi :

1.    Kaji status pernapasan (frekuensi, kedalaman, pola napas, saturasi oksigen,  dLL.....)

2.    Ukur TTV tiap .....menit/jam

3.    Atur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit

4.    Jelaskan penyebab sesak napas

5.    Ajarkan latihan napas dalam

6.    Kolaborasi medis :

· Pemberian oksigen : .....lpm

· Tindakan funksi cairan pleura / pemasangan WSD ( menyiapkan pasien, lingkungan/ruang  tindakan , alat, membantu pelaksanaan, membereskan alat dan evaluasi pasien post tindakan )

Evaluasi          :

S :

·     Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, terasa lebih ringan saat bernapas, masih ada rasa sesak napas bila bergerak

O

·      Tampak sesak napas berkurang, pasien terlihat lebih tenang

·      TTV : TD, RR, N, T

·      Cairan pleura yang dikeluarkan sebanyak ... cc, warna kuning muda/hemoragis/keruh

·      Palpasi : teraba getaran dibagian atas paru, masih tidak teraba getaran dibagian bawah

·      Perkusi : sonor dibagian atas paru, masih redup/pekak dibagian bawah

·      Auskultasi : vesikuler dibagian atas paru, masih tidak terdengar suara napas dibagian bawah

A

Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi no 1,2,3,5,6 (kolaborasi medis untuk funksi pleura ulang/foto thorax ulang, pemeriksaan cairan pleura)

PENGKAJIAN & PEMERIKSAAN FISIK SALURAN PERNAPASAN

PENGKAJIAN & PEMERIKSAAN FISIK SALURAN PERNAPASAN

Kaji lah dulu  ....  baru bikin askepmu .... !!!

ANAMNESA
IDENTITAS PASIEN & IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama, umur, jenis kelamin, … dst
2. No regester
3. Diagnosa medik
4. Tanggal MRS
5. Tanggal pengkajian

KELUHAN UTAMA

1.  Batuk
2.  Sesak napas
3.  Nyeri dada
4.  DLL : badan panas, tidak/kurang nafsu makan, badan lemah, keringat malam, dst …….

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG …………….. gunakan pola PQRST

BATUK
Sejak kapan, sudah berapa lama, kadang2/terus menerus, berdahak/tidak, sulit dikeluarkan, warna, viskositas, jumlah, berdarah (segar/bercampur dahak, jumlah), bertambah/berkurang bila…, usaha untuk mengurangi keluhan, sudah minum obat/belum, ke PKM, RS, dll

SESAK NAPAS
Sejak kapan, sudah berapa lama, munculnya perlahan/mendadak/bila batuk, menetap/terus menerus, semakin lama semakin sesak, bernapas terasa berat/tertekan/tertusuk//tenggelam, berkurang bila istirahat/bertambah bila beraktifitas/batuk…, usaha untuk mengurangi keluhan, sudah minum obat/belum, ke PKM, RS, dll

NYERI DADA
Sejak kapan, sudah berapa lama, muncul
mendadak/perlahan, kadang2/terus menerus, saat bergerak/istirahat/batuk/bersin, terasa seperti tersayat/tertusuk, lokasi, berkurang/bertambah bila…., menjalar/menyebar/terlokalisasi, usaha yang sudah dilakukan untuk mengurangi keluhan, sudah minum obat/PKM/RS

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pernahkah dulu mengalami keluhan/penyakit seperti sekarang,
Pernahkah sebelumnya di rawat di RS, kapan, berapa kali, penyakit apa
Apakah ada riwayat penyakit genetika, immunologi, gangguan hormonal, kardiovaskular, kronik, menular, kegagalan fungsi organ, DLL

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
Apakah ada anggota keluarga yang pernah dirawat di RS, penyakit apa
Apakah ada riwayat penyakit genetika, immunologi, gangguan hormonal, kardiovaskular, kronik, menular, kegagalan fungsi organ, DLL dalam keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

1. KEADAAN UMUM
Tampak sakit ringan/sedang/berat
Kesadaran
GCS

TTV :
- Tekanan darah
- Respirasi
- Nadi
- Suhu
1. INSPEKSI
Tampak batuk berdahak, kental, warna putih/kuning kehijauan, sulit untuk dikeluarkan, batuk berdarah, sputum bercampur darah, warna merah segar, jumlah,
Tampak sesak napas, pola napas cepat dan dangkal, menggunakan otot bantu napas, keringat dingin, gelisah, sianosis
Tampak nyeri dada, selalu memegangi daerah yang nyeri, lokasi, durasi, intensitas, skala
Bentuk dada, simetris, lebih cekung / cembung disatu sisi
Gerakan dada saat bernapas simetris / tertinggal disatu sisi
Tampak benjolan, tampak/besarnya seperti …., diameter …. cm, nyeri, skala nyeri, intensitas, lokasi
Ruang intercosta melebar, spider nevi
Tampak odem ekstremitas, dicubit/ditekan kembali dalam….detik, clubing finger
Terpasang selang WSD di intercosta ……&….., terhubung dengan selang ke botol WSD/suction continous, ada/tidak ada undulasi
Tampak luka sepanjang 1 cm dengan jahitan matras, ada/tidak ada tanda infeksi
Tampak cairan pleura dalam botol WSD (kuning teh, merah bata, hemoragis, pus), jumlah, bau
( SESUAIKAN DENGAN KEADAAN PASIEN ANDA )

2. PALPASI
Teraba benjolan, lokasi, keras/lunak, mobile /immobile, nyeri tekan, skala nyeri
Teraba krepitasi/emfisema sub kutis
Akral dingin
Taktil fremitus getaran simetris, menurun / tak ada getaran disatu sisi
( SEBUTKAN…..SEBELAH KIRI ATAU KANAN, ATAU DI KEDUA PARU)
( SEBUTKAN…..ATAS, TENGAH, BAWAH ATAU DISELURUH BAGIAN PARU)

3. PERKUSI
Sonor/resonan : normal simetris
Redup-pekak : ada cairan, massa, schwarte
Hipersonor/ : ada udara
Hiperresonan

( SEBUTKAN, SEBELAH KIRI ATAU KANAN, ATAU DI KEDUA PARU )
( SEBUTKAN…..ATAS, TENGAH, BAWAH ATAU DISELURUH BAGIAN PARU)

4. AUSKULTASI
Vesikuler : normal simetris
Wheezing : bronkhospasme
Ronkhii : hipersekresi
Wheezing & ronkhii terdengar secara bersamaan
Tak terdengar : ada cairan / udara
( SEBUTKAN, SEBELAH KIRI ATAU KANAN, ATAU DI KEDUA PARU )
( SEBUTKAN…..ATAS, TENGAH, BAWAH ATAU DISELURUH BAGIAN PARU)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RADIOLOGI
Foto thorax AP / Lat….CT Scant thorax
Tb
Bercak putih seperti awan, adanya kavitas
Efusi pleura
Warna putih, berbatas tegas, dibagian bawah atau seluruh bagian paru
Pneumothorax
Warna lebih hitam, terlihat garis/batas paru yang mengalami kolaps, adanya deviasi trakea/jantung terdorong kesisi paru yang sehat
Pneumonia
Adanya konsolidasi/perselubungan
Abses paru
Adanya air fluid level, bayangan infiltrat yang padat dengan batas permukaan udara-cairan berbatas tegas
PPOK
Adanya hiperinflasi paru, pembesaran jantung dan bendungan area paru
Emfisema
Diafragma dengan letak yang rendah dan mendatar, ruang udara retrosternal pada foto lateral, jantung tampak bergantung, memanjang dan menyempit, adanya translusensi yang meningkat (lebih hitam) dengan hilangnya corakan pembuluh darah akibat pembentukan bula.
Atelektasis
Tampak bayangan putih dan homogen pada lobus paru dan penarikan fisura minor
CA bronkhogenic
Tampak perselubungan bulat/nodul soliter berbatas tegas yang multiple pada satu/kedua paru
( Maaf…saya tidak bisa menampilkan contoh foto toraxnya….karena ga tahu caranya bagaimana mempostingkan foto/gambar ke blog ini….hehe..gaptek……ada yg tahu caranya ???....sharing dong !!!.....tapi, anda bisa melihatnya dengan browsing di internet…atau lihat buku “askep klien dengan gangguan sistem pernapasan”nya Pa Arif M……)

LABORATORIUM

DARAH
Hematologi
Kimia darah
Analisa gas darah/AGD/astrub

SPUTUM BTA
ANALISA CAIRAN PLEURA
PATOLOGI ANATOMI / CITOLOGI
FNAB
BAL, ASPIRASI BIOPSI, FORCEP, BRUSHING  melalui BRONKHOSKOPI

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
SPIROMETRI
SATURASI OKSIGEN

TINDAKAN PENUNJANG MEDIK
OKSIGENASI
NEBULIZER
EVAKUASI CAIRAN PLEURA
WSD
PLEURODESIS
KEMOTERAPI
RADIOTERAPI
BRONKHOSKOPI

TINDAKAN KEPERAWATAN
KAJI STATUS PERNAPASAN (IPPA)
BATUK EFEKTIF
NAPAS DALAM
FISIOTERAPI DADA
VIBRASI, CLAPPING
POSTURAL DRAINAGE
SUCTION
PERAWATAN WSD