Sabtu, 03 Maret 2012

SOP PENGHISAPAN LENDIR (suction)

PENGHISAPAN LENDIR

Pengertian    :
Penghisapan lendir (suction) merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau lendir secara mandiri dengan menggunakan alat penghisap.

Tujuan        :
  1. Membersihkan jalan napas.
  2. Memenuhi kebutuhan oksigenasi.

Alat dan bahan:
  1. Alat penghisap lendir dengan botol berisi larutan desinfektan.
  2. Kateter penghisap lendir steril.
  3. Pinset steril.
  4. Sarung tangan steril.
  5. Dua kom berisi larutan aquades atau NaCl 0,9 % dan larutan desinfektan.
  6. Kasa steril.
  7. Kertas tissue.
  8. Stetoskop.

Prosedur        :

  1. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan.
  2. Cuci tangan
  3. Tempatkan pasien pada posisi telentang dengan kepala miring ke arah perawat.
  4. Gunakan sarung tangan.
  5. Hubungkan kateter penghisap dengan slang alat penghisap.
  6. Mesin penghisap dihidupkan.
  7. Lakukan penghiusapan lendir dengan memasukkan kateter penghisap ke dalam kom berisi aquadest atau NaCl 0,9 % untuk mempertahankan kesterilan.
  8. Masukkan kateter penghisap dalam keadaan tidak menghisap.
  9. Gunakan alat penghisap dengan tekanan 110 – 150 mm Hg untuk dewasa, 95 – 110 mm Hg untuk anak-anak, dan 50 – 95 ,, Hg untuk bayi (Potter dan Perry, 1995).
  10. Tarik dengan memutar kateter penghisap tidak lebih dari 15 detik.
  11. Bilas kateter dengan aquades atau NaCl 0,9%.
  12. Lakuka penghisapan antara penghisapan pertama dengan berikutnya, minta pasien untuk bernapas dalam dan batuk. Apabila pasien mengalami distres pernapasan, biarkan istirahat 20 – 30 detik seblum melakukan penghisapan berikutnya.
  13. Setelah selesai, kaji jumlah, konsistensi, warna, bau sekret, dan respon pasien terhadap prosedur yang dilakukan.
  14. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

SOP postural Drainage

Fisiotherapi dada


Pengertian    :
Merupakan tindakan perawatan dengan melakukan drainage postural, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan.
Tindakan postural merupakan tindakan dengan menempatkan pasien dalam berbagai posisi untuk mengalirkan sekret di saluran pernafasan. Tindakan drainage postural diikuti dengan tindakan clapping (penepukan) dan vibrasi.

Tujuan        :
  1. Meningkatkan efisiensi pola pernafasan.
  2. Membersihkan jalan napas.

Alat dan bahan:
  1. Pot sputum berisi desinfeksi
  2. Kertas tisue
  3. Dua balok tempat tidur (untuk drainage postural).
  4. Satu bantal (untuk drainage postural).
  5. Stetoskop.

Prosedur        :
A. Drainage p[ostural


  • Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
  • Cuci tangan
  • Atur Posisi:
    • Semi fowler bersandar ke kanan, ke kiri lalu ke depan apabila daerah yang akan di di drainage pada lobus atas bronkus apikal.
    • Tegak dengan sudut 45 derajat membungkuk ke depan pada bantal dengan 45 derajat ke kiri dan kanan apabila daerah yang akan di drainage bronkus podterior.
    • Berbaring dengan bantal di bawah lutut apabila yang akan didrainage brokus anterior.
    • Posisi trendelenberg dengan sudut 30 derajad atau menaikkan kaki tempat tidur 35 – 40 cm, sedikit miring ke kiri apabila yang akan di drainage pada lobus tengah (bronkus lateral dan medial).
    • Posisi trendelenberg dengan sudut 30 derajad atau menaikkan kaki tempat tidur 35 – 40 cm, sedikit miring ke kanan iri apabila daerah yang akan di drainage pada bronkus superior dan inferior).
    • Condong dengan bantal di bawah panggul apabila ynag didrainage bronkus apikal.
    • Posisi trendelenberg dengan sudut 45 derajad atau dengan menaikkan kaki tempat tidur 45 – 50 cm, miring ke samping kanan, apabila yang akan di drainage bronkus medial.
    • Posisi trendelenberg dengan sudut 45 derajad atau dengan menaikkan kaki tempat tidur 45 – 50 cm, miring ke samping kiri, apabila yang akan di drainage bronkus lateral.
    • Posisi trendelenberg condong sudut 45 derajad dengan bantal di bawah panggul, apabila yang akan di drainage brokus posterior.
  • Lama pengaturan posisi pertama kali adalah 10 menit, kemudian periode selanjutnya kurang lebih 15 – 30 menit.
  • Lakukan observasi tanda vital selama prosedur.
  • Setelah pelaksanaan drainage lakukan clapping, vibrasi, dan pengisapan lendir (suction).
  • Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.


B. Clapping dan Vibrasi


  1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
  2. Cuci tangan
  3. Atur Posisi sesuai dengan postural drainage.
  4. Lakukan clapping dan vibrasi pada:
    1. Seluruh lebar bahu atau meluas beberapa jari ke klavikula apabila daerah paru yang perlu di clapping/vibrasi adalah daerah bronkus apikal.
    2. Lebar bahu kanan masing-masing sisi apabila yang akan di clapping/vibrasi adalah daerah bronkus posterior.
    3. Dada depan di bawah klavikula, apabila yang akan di clapping/vibrasi adalah daerah bronkus anterior.
    4. Anterior dan lateral dada kanan dan lipat ketiak sampai mid anterior dada apabila yang akan di clapping/vibrasi adalah daerah lobus tengah (bronkus lateral dan medial).
    5. Lipat ketiak kiri sampai midanterior dada apabila yang diclapping dan vibrasi adalah daerah bronkus superior dan inferior.
    6. Sepertiga bawah kosta posterior kedua sisi, apabila yang diclapping dan vibrasi adalah daerah bronkus apikal.
    7. Sepertiga bawah kosta posterior kedua sisi, apabila yang diclapping dan vibrasi adalah daerah bronkus medial.
    8. Sepertiga bawah kosta posterior kanan, apabila yang diclapping dan vibrasi adalah daerah bronkus lateral.
    9. Sepertiga bawah kosta posterior kedua sisi, apabila yang diclapping dan vibrasi adalah daerah bronkus posterior.

  5. Lakukan clapping dan vibrasi selama lurang lebih satu menit.
  6. Setelah dilakukan tindakan drainage postural, clapping dan vibrasi dapat dilakukan tindakan pengisapan lendir (lihat tindakan penghisapan lendir/suction).
  7. Lakukan auskultasi pada daerah paru yang dilakukan tindakan drainage postural, clapping dan vibrasi.
  8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

SOP PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)

SOP PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)

     PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)
             
STANDARD OPERSIONAL PROSEDUR        
PENGERTIAN    Memasang slang / pipa khusus melalui saluran pencernakan atas secara langsung yang berakhir di lambung
TUJUAN    1.    Memasukkan makanan, obat pasien yang tidak bisa makan melalui mulut
2.    Mencegah distensi gaster
3.    Melakukan bilas lambung
4.    Mengambil spesimen asam lambung untuk diperiksa di laboratorium
KEBIJAKAN    1.    Pasien yang tidak dapat makan melalui mulut
2.    Pasien yang Illeus atau Peritonitis trauma abdoment (untuk dekompresi
3.    Pasien perdarahan lambung/bilas lambung
PETUGAS    Perawat
PERALATAN    1.    Slang NGT
2.    Klem
3.    Spuit 10 cc
4.    Stetoskop atau gelas berisi air matang
5.    Plester & gunting
6.    Kain kassa
7.    Pelumas (jelly)
8.    Perlak atau pengalas
9.    Bengkok
10.    Sarung tangan
PROSEDUR PELAKSANAAN    A.    Tahap PraInteraksi
1.    Melakukan pengecekan program terapi
2.    Mencuci tangan
3.    Menempatkan alat di dekat pasien
B.    Tahap Orientasi
1.    Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2.    Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan
3.    Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
C.    Tahap Kerja
1.    Menjaga privacy
2.    Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau fowler (jika tidak ada kontra indikasi
3.    Memakai sarung tangan
4.    Membersihkan lubang hidung pasien
5.    Memasang pengalas diatas dada
6.    Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dari prosessus xipoideus ke hidung dan belok ke daun telinga)
7.    Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai panjang NGT yang akan di pasang
8.    Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala, dan masukkan perlahan ujung NGT melalui hidung (bila pasien sadar menganjurkan pasien untuk menelan ludah berulang-ulang)
9.    Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara: menginspirasi NGT dengan spuit atau memasukkan udara 10 cc sambil di auskultasi di region lambung atau memasukkan kedalam gelas berisi air)
10.    Menutup ujung NGT dengan spuit/klem atau disesuaikan dengan tujuan pemasangan
11.    Melakukan fiksasi NGT di depan hidung dan pipi
D.    Tahap Terminasi
1.    Melakukan evaluasi tindakan
2.    Berpamitan dengan klien
3.    Membereskan alat-alat
4.    Mencuci tangan
5.    Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

SOP PEMBERIAN OKSIGEN

Prosedur Pemberian Oksigen


Pengertian    :
Merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dengan menggunakan alat bantu oksigen.
Pemberian oksigen pada klien dapat melalui tiga cara, yaitu: kateter nasal, kanula nasal dan masker oksigen.

Tujuan        :
  1. Memenuhi kebutuhan oksigen.
  2. Mencegah terjadi hipoksia.

Alat dan bahan:
  1. Tabung oksigen atau outlet oksigen sentral dengan flowmeter dan humidifier.
  2. Kateter nasal, kanula nasal atau masker.
  3. Vaselin / jely.

Prosedur        :
A. Menggunakan kateter nasal


  1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
  2. Cuci tangan
  3. Observasi humidifier dengan melihat jumlah air yang sdah disiapkan sesuai level yang telah ditetapkan.
  4. Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan, kemudian observasi humidifier pada tabung air dengan menunjukkan adanya gelembung air.
  5. Atur posisi dengan semi fowler.
  6. Ukur kateter nasal dimulai dari lubang telinga sampai ke hidung dan berikan tanda.
  7. Buka saluran udara dari flommeter oksigen.
  8. Berikan minyak pelumas (vaselin/jely).
  9. Masukkan ke dalam hidung sampai datas yang ditentukan.
  10. Lalukan pengecekan kateter apakah sudah masuk atau belum dengan menekan lidah pasien dengan menggunakan spatel (akan terlihat posisinya di bawah uvula).
  11. Fiksasi pada daerah hidung.
  12. Periksa kateter nasal setiap 6 – 8 jam.
  13. Kaji cuping hidung, septum, mukosa hidung serta periksa kecepatan aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.
  14. Cuci tangan seterlah prosedur dilakukan.

B. Menggunakan kanula nasal


  1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
  2. Cuci tangan
  3. Observasi humidifier dengan melihat jumlah air yang sudah disiapkan sesuai level yang telah ditetapkan.
  4. Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan, kemudian observasi humidifier pada tabung air dengan menunjukkan adanya gelembung air.
  5. Pasang kanula nasal pada hidung dan atur pengikat untuk kenyamanan pasien.
  6. Periksa kanula nasal setiap 6 – 8 jam.
  7. Kaji cuping hidung, septum, mukosa hidung serta periksa kecepatan aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.
  8. Cuci tangan seterlah prosedur dilakukan.


C.    Menggunakan masker oksigen

  1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
  2. Cuci tangan
  3. Atur posisi semi fowler.
  4. Observasi humidifier dengan melihat jumlah air yang sudah disiapkan sesuai level yang telah ditetapkan.
  5. Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan, kemudian observasi humidifier pada tabung air dengan menunjukkan adanya gelembung air.
  6. Tempatkan masker oksigen diatas mulut dan hidung pasien dan atur pengikat untuk kenyamanan pasien.
  7. Periksa kanula nasal setiap 6 – 8 jam.
  8. Kaji cuping hidung, septum, mukosa hidung serta periksa kecepatan aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.
  9. Cuci tangan seterlah prosedur dilakukan.

SOP Perawatan WSD

SOP  Perawatan WSD
Persiapan Alat :
a.    Satu buah meja dengan satu set bedah minor
b.    Botol WSD berisi  larutan bethadin yang telah diencerkan      dengan NaCl 0,9% dan  ujung selang terendam sepanjang dua cm.
c.    Kasa steril dalam tromol
d.    Korentang
e.    Plester dan gunting
f.    Nierbekken/kantong balutan kotor
g.    Alkohol 70%
h.    Bethadin 10%
i.    Handscoon steril

Persiapan Pasien dan Lingkungan
a.    Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
b.    Memasang sampiran disekeliling tempat tidur
c.    Membebaskan pakaian pasien bagian atas
d.    Mengatur posisi setengah duduk atau sesuai kemampuan pasien
e.    Alat-alat didekatkan ke tempat tidur pasien.

Pelaksanaan Perawatan WSD
a.    Perawat mencuci tangan, kemudian memasang handscoon
b.    Membuka set bedah minor steril
c.    Membuka balutan dengan menggunakan pinset secara hati-hati,    balutan kotor dimasukkan ke dalam nierbekken
d.    Mendisinfeksi luka dan selang dengan bethadin 10% kemudian dengan alkohol 70%
e.    Menutup luka dengan kasa steril yang sudah dipotong tengahnya   kemudian diplester
f.    Selang WSD diklem
g.    Melepaskan sambungan antara selang WSD dengan selang botol
h.    Ujung selang WSD dibersihkan dengan alkohol 70%, kemudian selang WSD dihubungkan dengan selang penyambung botol WSD yang baru
i.    Klem selang WSD dibuka
j.    Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan bimbing pasien cara batuk efektif
k.    Latih dan anjurkan pasien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD
l.    Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya, kemudian membantu pasien dalam posisi yang paling nyaman
m.    Membersihkan alat-alat dan botol WSD yang kotor, kemudian di sterilisasi kembali
n.    Membuka handscoon dan mencuci tangan
o.    Menulis prosedur yang telah dilakukan pada catatan perawatan.

Evaluasi Pelaksanaan Perawatan WSD
a.    Evaluasi keadaan umum :
1)    Observasi keluhan pasien
2)    Observasi gejala sianosis
3)    Observasi tanda perdarahan dan rasa tertekan pada dada
4)    Observasi apakah ada krepitasi pada kulit sekitar selang WSD
5)    Observasi tanda-tanda vital.
b.  Evaluasi ekspansi paru meliputi :
1)    Melakukan anamnesa
2)    Melakukan Inspeksi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD
3)    Melakukan Palpasi  paru setelah selesai melakukan perawatan WSD
4)    Melakukan Perkusi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD
5)    Melakukan Auskultasi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD
6)    Foto thoraks setelah dilakukan pemasangan selang WSD dan  sebelum selang WSD di lepas.
c.  Evaluasi WSD meliputi :
1)    Observasi undulasi pada selang WSD
2)    Observasi fungsi suction countinous
3)    Observasi apakah selang WSD tersumbat atau terlipat
4)    Catat jumlah cairan yang keluar dari botol WSD
5)    Pertahankan ujung selang dalam botol WSD agar selalu berada 2  cm di bawah air
6)    Pertahankan agar botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh
7)    Ganti botol WSD setiap hari atau bila sudah penuh.

SOP FISIOTERAPI DADA

SOP FISIOTERAPI DADA

     FISIOTERAPI DADA

             
STANDARD OPERSIONAL PROSEDUR        
PENGERTIAN    Tindakan untuk melepaskan sekret dari saluran nafas bagian bawah
TUJUAN    1.    Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret
2.    Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret
KEBIJAKAN    Klien dengan akumulasi sekret pada saluran nafas bagian bawah
PETUGAS    Perawat
PERALATAN    1.    Kertas tissue
2.    Bengkok
3.    Perlak/alas
4.    Sputum pot berisi desinfektan
5.    Air minum hangat
PROSEDUR PELAKSANAAN    A.    Tahap PraInteraksi
1.    Mengecek program terapi
2.    Mencuci tangan
3.    Menyiapkan alat
B.    Tahap Orientasi
1.    Memberikan salam dan sapa nama pasien
2.    Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan
3.    Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
C.    Tahap Kerja
1.    Menjaga privacy pasien
2.    Mengatur posisi sesuai daerah gangguan paru
3.    Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring)
4.    Melakukan clapping dengan cara tangan perawat menepuk punggung pasien secara bergantian
5.    Menganjurkan pasien inspirasi dalam, tahan sebentar, kedua tangan perawat di punggung pasien
6.    Meminta pasien untuk melakukan ekspirasi, pada saat yang bersamaan tangan perawat melakukan vibrasi
7.    Meminta pasien menarik nafas, menahan nafas, dan membatukkan dengan kuat
8.    Menampung lender dalam sputum pot
9.    Melakukan auskultasi paru
10.    Menunjukkan sikap hati-hati dan memperhatikan respon pasien
D.    Tahap Terminasi
1.    Melakukan evaluasi tindakan
2.    Berpamitan dengan klie
3.    Membereskan alat
4.    Mencuci tangan
5.    Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

SOP LATIHAN NAFAS DALAM

SOP LATIHAN NAFAS DALAM

     LATIHAN NAFAS DALAM

             
STANDARD OPERSIONAL PROSEDUR        
PENGERTIAN    Melatih pasien melakukan nafas dalam
TUJUAN    1.    Meningkatkan kapasitas paru
2.    Mencegah atelektasis
KEBIJAKAN    Pasien dengan gangguan paru obstruktif & restriktif
PETUGAS    Perawat
PERALATAN    -
PROSEDUR PELAKSANAAN    A.    Tahap PraInteraksi
1.    Mengecek program terapi
2.    Mencuci tangan
B.    Tahap Orientasi
1.    Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2.    Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan
3.    Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
C.    Tahap Kerja
1.    Menjaga privacy pasien
2.    Mempersiapkan pasien
3.    Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen
4.    Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam    melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
5.    Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada punggung)
6.    Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
7.    Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup)
8.    Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
9.    Merapikan pasien
D.    Tahap Terminasi
1.    Melakukan evaluasi tindakan
2.    Berpamitan dengan klien
3.    Mencuci tangan
4.    Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

SOP BATUK EFEKTIF

SOP BATUK EFEKTIF

     BATUK EFEKTIF

             
STANDARD OPERSIONAL PROSEDUR        
PENGERTIAN    Latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu di saluran nafas dengan cara dibatukkan
TUJUAN    1.    Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret
2.    Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik laborat
3.    Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret
KEBIJAKAN    1.    Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi secret
2.    Pemeriksaan diagnostik sputum di laboratorium
PETUGAS    Perawat
PERALATAN    1.    Kertas tissue
2.    Bengkok
3.    Perlak/alas
4.    Sputum pot berisi desinfektan
5.    Air minum hangat
PROSEDUR PELAKSANAAN    A.    Tahap PraInteraksi
1.    Mengecek program terapi
2.    Mencuci tangan
3.    Menyiapkan alat
B.    Tahap Orientasi
1.    Memberikan salam dan sapa nama pasien
2.    Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan
3.    Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
C.    Tahap Kerja
1.    Menjaga privacy pasien
2.    Mempersiapkan pasien
3.    Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen
4.    Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
5.    Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada punggung)
6.    Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
7.    Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup)
8.    Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
9.    Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring)
10.    Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2 kali , yang ke-3: inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat
11.    Menampung lender dalam sputum pot
12.    Merapikan pasien
D.    Tahap Terminasi
1.    Melakukan evaluasi tindakan
2.    Berpamitan dengan klien
3.    Mencuci tangan
4.    Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

SOP INHALASI NEBULIZER

SOP INHALASI NEBULIZER

     INHALASI NEBULIZER

             
STANDARD OPERSIONAL PROSEDUR        
PENGERTIAN    Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat menggunakan nebulator
TUJUAN    1.    Mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan
2.    Melonggarkan jalan nafas
KEBIJAKAN    1.    Pasien yang mengalami kesulitan mengeluarkan sekret
2.    Pasien yang mengalami penyempitan jalan nafas
PETUGAS    Perawat
PERALATAN    1.    Set nebulizer
2.    Obat bronkodilator
3.    Bengkok 1 buah
4.    Tissue
5.    Spuit 5 cc
6.    Aquades
7.    Tissue
PROSEDUR PELAKSANAAN    A.    Tahap PraInteraksi
1.    Mengecek program terapi
2.    Mencuci tangan
3.    Menyiapkan alat
B.    Tahap Orientasi
1.    Memberikan salam dan sapa nama pasien
2.    Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan
3.    Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
C.    Tahap Kerja
1.    Menjaga privacy pasien
2.    Mengatur pasien dalam posisi duduk
3.    Menempatkan meja/troly di depan pasien yang berisi set nebulizer
4.    Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran
5.    Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik
6.    Memasukkan obat sesuai dosis
7.    Memasang masker pada pasien
8.    Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas dalam sampai obat habis
9.    Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue
D.    Tahap Terminasi
1.    Melakukan evaluasi tindakan
2.    Berpamitan dengan pasien/keluarga
3.    Membereskan alat
4.    Mencuci tangan
5.    Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

SOP PEMASANGAN INFUS

SOP PEMASANGAN INFUS

     PEMASANGAN INFUS

             
STANDARD OPERSIONAL PROSEDUR        
PENGERTIAN    Pemasangan infus untuk memberikan obat/cairan melalui parenteral
TUJUAN    Melaksanakan fungsi kolaborasi dengan dokter
KEBIJAKAN    1.    Pasien yang mendapatkan obat yang diberikan secara intra vena (I.V)
2.    Pasien dehidrasi untuk rehidrasi parenteral
PETUGAS    Perawat
PERALATAN    1.    Sarung tangan 1 pasang
2.    Selang infus sesuai kebutuhan (makro drip atau mikro drip)
3.    Cairan parenteral sesuai program
4.    Jarum intra vena (ukuran sesuai)
5.    Kapas alkohol dalam kom (secukupnya)
6.    Desinfektan
7.    Torniquet/manset
8.    Perlak dan pengalas
9.    Bengkok 1 buah
10.    Plester / hypafix
11.    Kassa steril
12.    Penunjuk waktu
PROSEDUR PELAKSANAAN    1.    Tahap PraInteraksi
1.    Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2.    Mencuci tangan
3.    Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
2.    Tahap Orientasi
1.    Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2.    Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
3.    Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
3.    Tahap Kerja
1.    Melakukan desinfeksi tutup botol cairan
2.    Menutup saluran infus (klem)
3.    Menusukkan saluran infus dengan benar
4.    Menggantung botol cairan pada standard infuse
5.    Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda
6.    Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam slang
7.    Mengatur posisi pasien dan pilih vena
8.    Memasang perlak dan alasnya
9.    Membebaskan daerah yang akan di insersi
10.    Meletakkan torniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk
11.    Memakai hand schoen
12.    Membersuhkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dari dalam keluar)
13.    Mempertahankan vena pada posisi stabil
14.    Memegang IV cateter dengan sudut 300
15.    Menusuk vena dengan lobang jarum menghadap keatas
16.    Memastikan IV cateter masik intra vena kemudian menarik Mandrin + 0,5 cm
17.    Memasukkan IV cateter secara perlahan
18.    Menarik mandrin dan menyambungkan dengan selang infuse
19.    Melepaskan toniquet
20.    Mengalirkan cairan infuse
21.    Melakukan fiksasi IV cateter
22.    Memberi desinfeksi daerah tusukan dan menutup dengan kassa
23.    Mengatur tetesan sesuai program
4.    Tahap Terminasi
1.    Melakukan evaluasi tindakan
2.    Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3.    Berpamitan dengan klien
4.    Membereskan alat-alat
5.    Mencuci tangan
6.    Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan






Pemberian Cairan Melalui Infus.


Pengertian    :
Pemasaangan infus merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit yang dilakukan bagi klien yang memerlukan cairan melalui intravena (infus).nutrisi bagi klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi per oral atau adanya gangguan fungsi menelan, Tindakan ini dilakukan dengan didahului pemasangan pipa lambung.

Tujuan        :
  1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.
  2. Infus pengobatan dan pemberian nutrisi.
Alat dan bahan:
  1. Standar Infus.
  2. Set infus.
  3. Cairan sesuai program medik
  4. Jarum infus dengan ukuran yang sesuai.
  5. Pengalas.
  6. Torniket.
  7. Kapas alkohol.
  8. Plester.
  9. Gunting.
  10. Kasa steril
  11. Betadine
  12. Sarung tangan.

Prosedur        :

  1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
  2. Cuci tangan
  3. Hubungkan cairan dan infus set dengan mnusukkan ke bagian karet atau akses selang ke botol infus.
  4. Isi cairan ke dalam set infus dengan menekan ruang tetesan hingga terisi sebagian dan buka klem selang hingga cairan memenuhi selang dan udara selang keluar.
  5. Letakkan pengalas di bawah tempat (vena) yang akan dilakukan penginfusan.
  6. Lakukan pembendungan dengan torniket (karet pembendung) 10 – 12 cmdiatas tempat penusukan dan anurkan pasien untuk menggemgam dengan gerakan sirkular (bila sadar).
  7. Gunakan sarung tangan steril.
  8. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol.
  9. Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari dibagian bawah vena dan posisi jarum (abocath) mengarah ke atas.
  10. Perhatikan keluarnya darah melalui jaru (abocath/surflo) maka tarik keluar bagian dalam (jarum) sambil meneruskan tusukan ke dalam vena.
  11. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan/dikeluarkan, tahan bagian atas vena dengan menekan menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar. Kemudian bagian infus dihubungkan/disambungkan dengan selang infus.
  12. Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan dosis yang diberikan.
  13. Lakukan fiksasi dengan kasa steril.
  14. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta catat ukuran jarum.
  15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
  16. Catat jenis cairan, letak infus, kecepatan aliran, ukuran dan tipe jarum infus.

Tranfusi Darah


Pengertian    :
Tranfusi darah merupakan tindakan yang dilakukan bagi klien yang memerlukan darah dan atau produk darah dengan memasukkan darah melalui vena dengan menggunakan set tranfusi.cairan melalui intravena (infus).nutrisi bagi klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi per oral atau adanya gangguan fungsi menelan, Tindakan ini dilakukan dengan didahului pemasangan pipa lambung.

Tujuan        :
  1. Meningkatkan volumen darah sirkulasi (setelah pembedahan, trauma, atau perdarahan).
  2. Meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk mempertahankan kadar hemoglobin pada klien anemia berat.
  3. Memberikan komponen selular tertentu sebagai terapi sulih (misalnya, faktor pembekuan untuk membantu mengontrol perdarahan pada pasien hemofilia).

Alat dan bahan:
  1. Standar Infus.
  2. Set tranfusi.
  3. Botol berisi cairan NaCl 0,9 %.
  4. Produk darah yang benar sesuai program medis.
  5. Pengalas.
  6. Torniket.
  7. Kapas alkohol.
  8. Plester.
  9. Gunting.
  10. Kasa steril
  11. Betadine
  12. Sarung tangan.

Prosedur        :

  • Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
  • Cuci tangan
  • Gantung larutan NaCl 0,9 % dalam botol untuk digunakan setelah tranfusi darah.
  • Gunakan selang infus yang mempunya filter (selang Y atau tunggal).
  • Lakukan pemberian infus NaCl 0,9 % (lihat prosedur pemasangan infus) terlebih dahulu sebelum pemberian tranfusi darah.
  • Sebelum dilakukan tranfusi darah terlebih dahulu memeriksa identifikasi kebenaran produk darah: periksa kompatibilitas dalam kantong darah, periksa kesesuaian dengan identifikasi pasien, periksa kadaluwarsa, dan periksa adanya bekuan.
  • Buka set pemberian darah.
    • Untuk selan Y, atur ketiga klem.
    • Untuk selang tunggal, klem pengatur pada posisi off.
  • Cara tranfusi darah dengan selang Y:
    • Tusuk kantong NaCl 0,9 %
    • Isi selang dengan NaCl 0,9 %
    • Buka klem pengatur pada selang Y dan hubungkan ke kantong NaCl 0,9 %.
    • Tutup/klem pada slang yang tidak digunakan.
    • Tekan/klem sisi balik dengan ibu jari dan jari telunjuk (biarkan ruang filter terisi sebagian).
    • Buka klem pengatur bagian bawah dan biarkan selang terisi NaCl 0,9 %.
    • Kantong darah perlahan-lahan dibalik-balik 1 – 2 kali agar sel-selnya tercampur. Kemudian tusuk kantong darah dan buka klem pada selang dan filter terisi darah.
  • Cara tranfusi darah dengan selang tunggal:
    • Tusuk kantong darah
    • Tekan sisi balik dengan ibu jari dan jari telunjuk (biarkan ruang filter terisi sebagian).
    • Buka klem pengatur biarkan selang terisi darah.
  • Hubungkan selang tranfusi ke kateter IV dengan membuka klem pengataur bawah.
  • Setelah darah masuk, pantau tanda vital setiap 5 menit selama 15 menit pertama, dan setiap 15 menit selama 1 jam berikutnya.
  • Setelah darah diinfuskan, bersihkan selang infus dengan NaCl 0,9 %.
  • Catat tipe, jumlah dan komponen darah yang diberikan.
  • Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Jumat, 02 Maret 2012

LP EFUSI PLEURA

EFUSI PLEURA

1.        Pengertian

      Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002: 593).

       Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan  dalam pleura berupa transudat atau eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidakseimbangan  antara produksi dan absorbsi di kapiler dan pleura viselaris (Arif Muttaqin, 2008: 126).

2.        Etiologi

       Berdasarkan jenis cairan yang  terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi:
a.    Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindrom nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis), sindrom vena kava superior dan sindrom Meigs.
b.    Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia, kanker paru/malignansi, infark paru, radiasi, dan penyakit kolagen.

3.        Patofisiologi

      Patofisiologi terjadinya efusi pleura bergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura di bentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler, filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk kedalam rongga pleura, selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura.
       Pada umumnya, efusi karena penyakit pleura hampir mirip plasma (eksudat), sedangkan yang timbul pada pleura normal merupakan ultraviltrat plasma (transudat). Efusi yang berhubungan dengan pleuritis di sebabkan oleh peningkatan permeabilitas pleura parietalis sekunder terdapat peradangan atau neoplasma.
       Klien dengan pleura normal pun dapat terjadi efusi pleura ketika terjadi payah atau gagal jantung kongestif. Saat jantung tidak dapat memompakan darahnya secara maksimal ke seluruh tubuh maka akan terjadi peningkatan tekanan cairan yang berada didalam pembuluh darah pada area tersebut akan menjadi bocor dan masuk ke dalam pleura, ditambah dengan adanya reabsorsi cairan tadi oleh kelenjar limfe di pleura mengakibatkan pengumpulan cairan yang abnormal atau berlebihan. Hipoalbuminemia (misal pada klien nefrotik sindrom, malabsorsi atau keadaan lain dengan asites) akan mengakibatkan terjadinya peningkatan pembentukan cairan pleura dan reabsorsi yang kurang. Hal tersebut dikarenakan adanya penurunan  pada tekanan onkotik intravaskuler yang diakibatkan cairan akan lebih mudah masuk kedalam rongga pleura.

4.        Tanda dan Gejala

Keluhan Utama
Sesak napas, rasa berat pada dada, terutama setelah beraktifitas, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernapas serta batuk non  produktif.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
·         Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan (sesak napas)
·         penggunaan otot bantu pernapasan
·         Bentuk dada lebih cembung disisi paru yang sakit
·         Gerak dada tertinggal disisi paru yang sakit)
·         Pelebaran ICS disisi paru yang sakit).
·         Dapat disertai batuk produktif dengan sputum purulen.
Palpasi
·         Taktil fremitus : getaran menurun terutama bila jumlah cairannya >300 cc.
·         Pergerakan dinding dada tertinggal disisi paru yang sakit.
·         Pendorongan mediastinum kearah hemithoraks kontralateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus cordis.
Perkusi : redup hingga pekak disisi paru yang sakit, tergantung dari jumlah cairannya.
Auskultasi: Tidak terdengar suara napas disisi paru yang sakit

Pemeriksaan Penunjang
a.        Fhoto thorax AP-Lat
·         Sudut costapenik dan kardiopenik tumpul/hilang
·         Tampak garis datar yang menunjukkan batas antara paru dengan cairan
·         Gambaran opasitas/warna putih
·         Terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan cairan
b.        Pemeriksaan laboratorium
·         Analisa cairan pleura untuk mendeteksi kemungkinan penyebab dari efusi pleura, misalnya akibat TB Paru
·         Citologi cairan pleura untuk mengetahui adanya keganasan sel/malignansi
·         Biopsi pleura; berguna untuk mengambil specimen jaringan pleura melalui biopsi. Biopsi ini di lakukan untuk mengetahui adanya kuman-kuman penyakit seperti tuberkolosis

5.    Komplikasi
       Pada setiap efusi pleura selalu ditakutkan terjadinya infeksi sekunder (empiema). Juga terjadinya Schwarte yaitu gumpalan fibrin yang akan melekatkan pleura viseralis dan pleura parietalis setempat. Schwarte ini tentunya akan mengurangi kemampuan ekspansi paru  sehingga akan menurunkan  kemampuan bernapas penderita  karena ganguan retraksi berupa penurunan  kapasitas vital. Kemudian karena fibrin ini akan mengalami retraksi, maka akan timbul deformitas dan kemunduran faal paru akan lebih parah lagi

6.    Penatalaksanaan
       Torakosentesis yaitu aspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk diagnostic maupun terapiutik. Torakosentesis sebaiknya dilakukan pada posisi duduk. Lokasi aspirasi adalah bagian bawah paru di sela iga ke-9 garis aksila posterior dengan memakai jarum abboket nomor14 atau 16. Pengeluaran cairan sebaiknya tidak lebih dari 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi,jika aspirasi dilakukan sekaligus banyak, maka akan menimbulkan syok pleural atau edem paru. Edem paru terjadi karena paru terlalu cepat mengembang.

Pengelolaan efusi pleura ditujukan untuk pengobatan penyakit dasar dan pengosongan cairan (thorakosentesis). Indikasi untuk melakukan thorakosentesis adalah :
a.    Menghilangkan sesak napas disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga pleura.
b.    Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.
c.    Bila terjadi reakumulasi cairan.
       Pengambilan pertama cairan pleura, tidak boleh lebih dari 1000 cc, terutama pada efusi pleura transudat, karena pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan edema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak.
       Kerugian thorakosentesis adalah:
a.    Dapat menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura.
b.    Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.
c.    Dapat terjadi pneumothoraks

8.    Prognosis
      Dengan semakin majunya ilmu kedokteran, dunia farmasi dan teknologi kedokteran, pada umumnya prognosis efusi pleura adalah baik, tentunya kecuali bila penyakit dasarnya adalah suatu keganasan

9.     Pengkajian Keperawatan
            
.     Data Fokus
1.    TTV :  TD, RR, N, T .......kesadaran CM, GCS 456
2.    Anamnesa :
Pasien mengeluh sesak napas bila bergerak, rasa tertekan pada dada saat bernapas
3.    Inspeksi :
·      Tampak sesak napas tanpa/bila bergerak/beraktivitas
·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung
·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal
·      Ruang intercosta (D/S) melebar
·      Deviasi trakea kesisi yang sehat
4.    Palpasi :
Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)
5.    Perkusi :
Redup/Pekak pada sisi paru (D/S)
6.    Auskultasi :
Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)
7.    Foto thorax :
Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S),  sinuscostapenik dan kardiopenik tumpul, tampak garis batas cairan

C.    Analisis Data
NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1
DS :
  · Pasien mengeluh sesak napas bila bergerak, rasa tertekan pada dada saat bernapas   
   DO :
     Inspeksi :
·      Tampak sesak napas tanpa/bila bergerak/beraktivitas
·      Tampak gelisah
·      Bentuk dada (D/S) lebih cembung
·      Pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal
·      Ruang intercosta (D/S) melebar
·      Deviasi trakea kesisi yang sehat
      Palpasi :
·      Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S)
      Perkusi :
·      Redup/Pekak pada sisi paru (D/S)
      Auskultasi :
·      Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S)
      Foto thorax :
Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus ),  sinuscostapenik dan kardiopenik tumpul, tampak garis batas cairan
Ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan cairan dalam rongga pleura
Pola napas tidak efektif














D.          Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosis        :
Pola napas tidak efektif B/D ekspansi paru yang tidak maksimal akibat adanya penumpukan cairan dalam rongga pleura, ditandai dengan : DS-DO

Tujuan                       :
Dalam waktu ... x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas kembali efektif

Kreteria Hasil            :
·   TTV dalam batas normal
·     Pasien tidak sesak napas bila bergerak
·      Bentuk dada (D/S) simetris
·      Pergerakan dada (D/S) simetris
·      Ruang intercosta (D/S) tidak melebar
·      Deviasi trakea tidak ada
·      Taktil fremitus : teraba getaran simetris
·      Perkusi : sonor simetris
·      Auskultasi : vesikuler simetris
·      Foto thorax : Tidak tampak gambaran efusi pleura

Intervensi       :
1.      Kaji status pernapasan
2.      Ukur TTV
3.      Atur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit
4.      Oksigenasi
5.      Jelaskan penyebab sesak napas
6.      Ajarkan latihan napas dalam
7.      Kolaborasi medis :
· Tindakan torakosintesis  (funksi cairan pleura)


Implementasi :

1.      Mengkaji status pernapasan (frekuensi, kedalaman, pola napas, saturasi oksigen,  dLL.....)
2.      Mengukur TTV tiap .....menit/jam
3.      Mengatur posisi : fowler/semi fowler/miring kesisi paru yang sakit
4.      Memberikan oksigen ....lpm nasal kanul
5.      Menjelaskan penyebab sesak napas
6.      Mengajarkan latihan napas dalam
7.      Kolaborasi medis :
· Tindakan torakosintesis / pemasangan WSD ( menyiapkan pasien, lingkungan/ruang  tindakan , alat, membantu pelaksanaan, membereskan alat dan evaluasi pasien post tindakan )

Evaluasi          :

S :
·     Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, terasa lebih ringan saat bernapas, masih ada rasa sesak napas bila bergerak
O
·      Tampak sesak napas berkurang, pasien terlihat lebih tenang
·      TTV : TD, RR, N, T
·      Cairan pleura yang dikeluarkan sebanyak ... cc, warna kuning muda/hemoragis/keruh
·      Palpasi : teraba getaran dibagian atas paru, masih tidak teraba getaran dibagian bawah
·      Perkusi : sonor dibagian atas paru, masih redup/pekak dibagian bawah
·      Auskultasi : vesikuler dibagian atas paru, masih tidak terdengar suara napas dibagian bawah
A
        Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P
       Lanjutkan intervensi no 1,2,3,5,6
  Kolaborasi medis :
·         Pemeriksaan analisa cairan  pleura
·         Pemeriksaan citologi cairan pleura
·         Fhoto thorax ulang
·         Torakosintesis ulang